Формула, помогающая назначать рациональную антимикробную терапию: сравнение при внебольничной пневмонии

Блондо Дж.М., Тиллотсон Г.С., Окружной отдел здравоохранения Саскатуна и госпиталь Святого Павла; Саскачеванский Университет, Саскатун, Саскачеван, Канада, и Байер Корп., Вест Хэйвен, Коннектикут, США

Подавляющее большинство антимикробных средств назначается эмпирически. Другими словами, хотя лечение начинается, когда специфический возбудитель инфекции неизвестен, оно обычно базируется на нескольких важных переменных величинах. Они включают в себя локализацию и тип инфекции, симптомы заболевания, анамнез и локальные данные о резистентности бактерий к антибиотикам. Дополнительными доводами в пользу эмпирического назначения антибиотиков служат возможность облегчить симптомы заболевания и предупредить его прогрессирование, а также ограниченный доступ к диагностическим исследованиям. Такие факторы, как “чувствительность – резистентность”, “внутривенный – пероральный путь введения”, анатомические особенности и стоимость также стали важными параметрами для выбора антимикробной терапии и для развития формулярной системы.

Недавно мы опубликовали формулу, помогающую назначать рациональную антимикробную терапию (ФРАТ) и применили ее при внебольничных и внутрибольничных инфекциях мочевых путей [1]. Формула (панель 1) использовалась также для оценки полезности различных антимикробных средств при нозокомиальной пневмонии [2] и внебольничных инфекциях дыхательных путей [3]. Данные, полученные в исследовании Alexander Project (1999), свидетельствуют об увеличении резистентности к антимикробным препаратам среди возбудителей инфекций дыхательных путей. Распространенность пенициллинорезистентных Streptococcus pneumoniae (PRSP) и, в особенности, полирезистентных S.pneumoniae достигла внушающего беспокойство уровня во всем мире. Чтобы применить формулу ФРАТ и продемонстрировать ее полезность, мы решили сравнить данные по резистентности респираторных патогенов, вызывающих внебольничную пневмонию (ВП). В недавнем обзоре, посвященном этиологическим агентам при ВП [4], указывается, что S.pneumoniae является наиболее частым бактериальным возбудителем, обусловливающим 30-75% всех заболеваний. На долю Haemophilus influenzae приходится 4-5% заболеваний, а на Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila и Chlamydia pneumoniae – 0-18%. Кроме того, S.pneumoniae выделяется из крови у 2/3 больных ВП с бактериемией [5, 6].

Панель 1.

Формула, помогающая назначать рациональную антимикробную терапию (ФРАТ)

Формула берет свое начало от фактора (F), который представляет собой произведение распространенности специфического бактериального возбудителя и процента чувствительных к конкретному антимикробному препарату микроорганизмов. Fs представляет собой сумму факторов, рассчитанных для каждого вида бактерий по отношению к данному антибиотику. Сумма факторов не будет достигать 100, поскольку учитываются только самые распространенные виды бактерий.

и т.д.

Подсчет повторяется для каждого из значимых видов бактерий, которые могут вызвать данное заболевание, и для каждого типа инфекции, для которого доступны данные об этиологии и чувствительности к антимикробным средствам.

Методы

Данные о чувствительности были взяты из соответствующих публикаций [7, 8] и, поскольку подобные сведения об атипичных возбудителях редко (если вообще когда-либо) приводились в клинических исследованиях, мы решили воспользоваться данными, которые были суммированы в работе Blondeau (1999) [4]. Чувствительность атипичных возбудителей к кларитромицину и фторхинолонам была принята за 100%. Для сравнения, чувствительность тех же самых возбудителей к амоксициллину и цефуроксиму была приравнена 0%. Таким образом, различия при сравнении ФРАТ в значительной мере базируются на различиях в частоте резистентности H.influenzae и S.pneumoniae.

Расчет ФРАТ при ВП, приведенный в таблице 2, основан на недавно опубликованных данных о чувствительности возбудителей в Канаде и США. Представлены четыре класса антимикробных средств [8]. Упомянутые различия в чувствительности к кларитромицину, цефуроксиму и амоксициллину в Канаде и США тесно связаны с различиями в частоте резистентности между двумя странами. Чувствительность к амоксициллину, цефуроксиму и кларитромицину в Канаде на 7,7 – 11,3% выше, чем в США.

Таблица 2.

ФРАТ при ВП в США и Канаде

Примечание: # - распространенность упомянутых бактериальных возбудителей, %; сумма этих показателей не равна 100, поскольку редко встречающиеся виды бактерий не учитываются; ## - доля возбудителей (%), чувствительных in vitro к упомянутым антибактериальным препаратам; @ - Фактор воздействия = Чувствительность (%) ? Этиологию (%)/ 100; @@ - сведения базируются на данных о пенициллине; * - Thornsberry et al., 1999; ** - Blondeau et al., 2000 (в печати)

В то время как резистентность S.pneumoniae к пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, тетрациклинам и триметоприму/сульфаметоксазолу резко увеличилась, подобное утверждение неверно в отношении фторхинолонов. Поэтому мы включили эти препараты в наши расчеты. Фторхинолоны сохраняют высокую активность в отношении возбудителей инфекций дыхательных путей, включая микроорганизмы, резистентные к другим антимикробным средствам.

Возможное воздействие подсчета ФРАТ можно продемонстрировать на примере разительных различий между Европой и Азией в распространенности H.influenzae, вырабатывающих бета-лактамазы, и пенициллинорезистентных S.pneumoniae (таблица 3). Как полагают, чувствительность H.influenzae к фторхинолонам и макролидам осталась неизменной. Чувствительность же S.pneumoniae к кларитромицину колеблется от низкой в Гонконге (49,5%) до высокой в Австрии (95,4%). Данные о чувствительности, просуммированные для ампициллина и амоксициллина, еще более поразительные и колеблются от 79,6% в Австрии до 37,9% в Гонконге. Поскольку распространенность резистентности значительно отличается в разных странах, то же самое должно быть верным и по отношению к эффективности антимикробных средств. Формула ФРАТ помогает продемонстрировать эту взаимосвязь.

Таблица 3.

Воздействие ФРАТ при инфекциях, вызванных H.influenzae, вырабатывающими бета-лактамазы, и пенициллинорезистентными S.pneumoniae в Европе и Азии.

Примечание: НД – нет данных.

Как и любой другой инструмент, для получения максимального эффекта ФРАТ должна использоваться надлежащим образом. Например, с помощью формулы всегда можно выявить самый мощный, с наиболее широким спектром действия антимикробный препарат – как имеющий наивысший уровень активности. Однако это не всегда означает, что из доступных антибиотиков следует использовать самый эффективный. Скорее, формула позволяет идентифицировать данные, способные помочь в принятии решения. При наличии сравнимых данных, с помощью ФРАТ можно производить межпалатные, межбольничные сравнения, а также выявлять различия между разными штатами (провинциями), странами и континентами. Формула служит для идентификации специфических проблем или тенденций и предоставляет возможности для сравнений, что может пролить свет на характер вмешательств по остановке или сокращению резистентности. В принципе, мы можем очень многое узнать о странах с высокой и низкой распространенностью резистентности к определенным антимикробным препаратам, сравнить полученные данные со сведениями о наших собственных странах и выявить всеобщие проблемы. Вне зависимости от того, что удастся выяснить, главной целью должен быть взвешенный, информированный подход к применению антибиотиков.

Литература

1. Blondeau J.M. and Tillotson G.S. 1999. Inter J of Antimicrob Agents 12; 145-150.
2. Tillotson G.S., Blondeau J.M. 1999. Today’s community respiratory tract infections: a challenge appropriate for moxifloxacin. Moxifloxacin in practice 1: 1-11.
3. Blondeau J.M., Tillotson G.S., Vaughan D. Empirical antimicrobial therapy utility program – Its application to hospital-acquired respiratory infections. The 8^th Annual Meeting of the Society for Healthcare Epidemiology of American (SHEA), Orlando, Florida, April 5-7, 1998. Abstract #S67.
4. Blondeau J.M. 1999. J of Antimicrob Chemother 43 (Suppl. B); 1-11.
5. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A., et al. 1996. JAMA 275: 134-141.
6. Bartlett J.G., Breiman R.F., Mandell L.A., et al. 1998. Clin Infect Dis 26: 811-838.
7. Thornsberry C., Jones M.E., Hickey M.L., et al. 1999. J Antimicrob Chemother 44: 749-759.
8. Blondeau J.M., Vaughan D., Laskowski R., et al. J of Antimicrob Chemother (Submitted).

(Переведено из: Blondeau J.M., Tillotson G.S. Formula to help select rational antimicrobial therapy: a comparison for community-acquired pneumonia. APUA Newsletter 2000; 18 (3): 1, 4-5.)

Выражение признательности

Редакция журнала “Клиническая антибиотикотерапия” благодарит Международный союз за рациональное использование антибиотиков (APUA) за финансовое содействие переводу и публикация статьи (малый грант). Связаться с APUA можно по адресу:

Alliance for the Prudent Use of Antibiotics

75 Kneeland Street

Boston, MA 02111-1901 USA

(тел. 617-636-0966, факс 617-636-3999)

или через Интернет: http://ww