СРЕДНИЙ ОТИТ

Общие сведения и практическое руководство
Образовательная программа Международного союза за рациональное использование антибиотиков (APUA)

Ежегодно с острым отитом связаны приблизительно 30 миллионов визитов к врачам. Это заболевание является самым частым из числа тех, которые диагностируются во врачебных кабинетах у детей младше 15 лет. В течение первых двух лет жизни две трети детей в США переносят хотя бы один эпизод острого отита, а почти каждый второй ребенок - три и более эпизодов.

У более чем 80% детей с острым средним отитом улучшение наступает без использования антибиотиков - как только открывается евстахиева труба и среднее ухо самоочищается от инфекции. Поскольку во многих исследованиях было показано, что лечение острого отита антибиотиками повышает вероятность того, что ребенок станет носителем резистентных (устойчивых к антибиотикам) бактерий, некоторые специалисты в США, по примеру своих европейских коллег, перед назначением антибиотиков рекомендуют подождать 24-48 часов - в надежде на самопроизвольное улучшение. Тем не менее, для постановки правильного диагноза и назначения адекватного лечения важно знать симптомы и объективные признаки этого заболевания.

Что собой представляет острый отит?

Острый отит - это воспаление среднего уха [1]:

• Среднее ухо представляет собой небольшую полость, отделенную от наружного слухового прохода тонкой, как бумага, барабанной перепонкой.
• Три мелкие ушные косточки прикрепляются к барабанной перепонке. Когда звуковые волны ударяются о барабанную перепонку, косточки начинают вибрировать и возбуждают нервную импульсацию в головной мозг.
• Воздух попадает в среднее ухо через евстахиеву трубу - узкий канал, который соединяет заднюю стенку глотки с ухом и обеспечивает вентиляцию и выравнивание давления в среднем ухе, так что все структуры могут свободно вибрировать.

Инфекция вызывается попаданием бактерий и/или вирусов в евстахиеву трубу из носа или глотки с последующим проникновением и задержкой в среднем ухе. Это ведет к воспалению, скоплению гноя и повышению давления, что сопровождается болью и снижением слуха, поскольку барабанная перепонка утрачивает возможность свободно (беспрепятственно) вибрировать. Инфекция возникает обычно при нарушении функционирования евстахиевой трубы, которое часто бывает следствием воспаления и отека, вызванных простудой или аллергической реакцией [1].

90-95% случаев среднего отита обусловлены бактериями. Самыми частыми бактериальными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis.

Какие существуют типы среднего отита? [2,3]

Средний отит представляет собой воспаление среднего уха. Существуют несколько типов этого заболевания.

• Острый отит без выпота - воспаление барабанной перепонки, не сопровождающееся скоплением жидкости в среднем ухе.
• Острый средний отит диагностируется в случаях, когда наличие жидкости в среднем ухе сопровождается быстрым появлением симптомов и объективных признаков инфекции этой локализации.
• Острый отит с выпотом - наличие жидкости в среднем ухе в отсутствие симптомов и объективных признаков инфекции данной локализации. Это заболевание иногда называют также серозным средним отитом.
• Хронический средний отит диагностируется в случаях персистирования инфекции. Может стать причиной продолжающегося повреждения среднего уха и барабанной перепонки.

Каковы симптомы острого среднего отита? [2-5]

Боль в ухе является самым характерным симптомом острого среднего отита. Нередко она сочетается с другими симптомами и объективными признаками:

• насморк или заложенность в носу;
• кашель;
• лихорадка;
• выделение гноя из уха;
• временное снижение (утрата) слуха;
• головокружение;
• беспокойство, раздражительность, нарушение сна у младенцев и детей младшего возраста.

Каковы факторы и группы риска возникновения острого среднего отита?

Средний отит чаще всего возникает в зимние месяцы и ранней весной. Заболевают обычно младенцы и дети в возрасте 6-18 месяцев, хотя болезнь встречается и среди детей старшего возраста, и, изредка, у взрослых. Евстахиева труба у младенцев проходит более полого, чем у взрослых (под углом 10 и 45 градусов соответственно), что препятствует дренированию среднего уха. Кроме того, у младенцев и детей евстахиева труба короче, чем у взрослых. В результате бактерии и вирусы легче проникают в среднее ухо и задерживаются там. Два этих фактора предрасполагают к развитию острого среднего отита и объясняют высокую распространенность заболевания у маленьких детей.

Дополнительные факторы, повышающие риск острого среднего отита, включают в себя:

• Множественные инфекции верхних дыхательных путей. По этой причине пребывание в больших группах детей (например, в детском саде) обусловливает более частые простудные инфекции и, как следствие, более частые инфекции уха [3].
• Определенные медицинские заболевания и состояния. В эту группу входят синдром Дауна, "волчья пасть", аллергия.
• Исследования показали, что мужчины заболевают чаще женщин, а риск возникновения отита у белых и у коренных жителей Америки (индейцы, эскимосы) выше, чем у афро-американцев, азиатов и представителей других этнических групп [3].
• Риск рецидивирующих инфекций уха повышен у детей в возрасте до пяти лет, если первое такое заболевание развилось у них в первые 6 месяцев жизни [3].
• Искусственное вскармливание. Младенцы и дети раннего возраста, находящиеся на искусственном вскармливании, подвержены более высокому риску возникновения инфекций уха в раннем детском возрасте.
• Курение в домашних условиях. Как было показано, пребывание в накуренном помещении и пассивное курение непосредственно связаны с вероятностью возникновения инфекций уха у детей.
• Наследственные факторы. Анамнестические указания на рецидивирующие инфекции уха у одного из родителей или родного брата (сестры) свидетельствуют о высокой вероятности подобных проблем у других детей в семье.

Как диагностировать острый средний отит?

Врач может диагностировать острый средний отит посредством тщательного исследования уха с помощью отоскопа. Диагностическое значение имеют покраснение барабанной перепонки, обнаружение жидкости, либо гноя, в полости среднего уха, а также оценка подвижности барабанной перепонки в ответ на давление воздухом [1]. С помощью нескольких тестов врач может точнее определить тяжесть заболевания и принять решение о курсе лечения:

• Аудиограмма позволяет определить остроту слуха по восприятию звуков различной тональности. При инфекциях уха острота слуха обычно снижается.
• Акустическая рефлектометрия дает возможность определить наличие жидкости в среднем ухе по отражению звуковых волн от барабанной перепонки.
• При тимпанометрии также используются звуковые волны для измерения положения и жесткости барабанной перепонки и выявления жидкости в среднем ухе.

Как лечить острый средний отит? [3-4, 7-8]

Прежде чем назначать антибиотики, врачу следует убедиться в истинности диагноза острого среднего отита. Поскольку почти в 85% случаев несомненных инфекций уха, диагностированных опытными специалистами, улучшение наступает без применения антибиотиков, то у пациентов с предположительным диагнозом можно гарантировать самопроизвольное улучшение.

• Врач может выписывать антибиотики для лечения среднего отита. Антибиотики следует принимать в строгом соответствии с назначением и полностью соблюсти весь курс лечения, даже если симптомы заболевания исчезнут. Это позволит уничтожить всех возбудителей.
• Большинство детей с бактериальным средним отитом успешно излечиваются антибиотиками первой линии. Тем не менее, если после двух дней лечения у ребенка все еще сохраняются боль, лихорадка и красная, выпуклая барабанная перепонка, то бактерии, вызвавшие инфекцию, могут быть резистентными к препарату первой линии и следует прибегнуть к антибиотику второй линии.
• Антигистаминные средства и деконгестанты способствуют уменьшению застойного полнокровия и кашля, а также улучшают сон, особенно у детей, страдающих аллергическими заболеваниями. Однако в плане излечения инфекций уха они бесполезны или малоэффективны.
• Ушные капли для анестезии барабанной перепонки или обезболивающие средства, принимаемые внутрь, должны использоваться в тех случаях, когда инфекция вызывает дискомфорт. Теплая салфетка на ухо также может принести пользу.
• Лихорадящие дети чувствуют себя лучше при снижении температуры тела. Большинство из наиболее употребительных обезболивающих средств (ацетаминофен, ибупрофен) одновременно уменьшают лихорадку.

По завершении острой инфекции у большинства детей сохраняется некоторое количество жидкости в среднем ухе на протяжении двух недель. В целом, у 40% младенцев и детей в возрасте от полугода до полутора лет жидкость сохраняется 4 недели, у 20% - 8 недель и почти у 10% - 12 недель. Хотя в подобных случаях могут продлеваться сроки снижения (утраты) слуха и изредка - сохраняется ощущение давления или распирания в ухе, почти всегда такие симптомы проходят самостоятельно.

Как предупредить средний отит? [3-4]

• Снизьте вероятность простудных заболеваний, ограничив пребывание в больших коллективах. Детям с частыми рецидивами острого среднего отита (т.е. более трех эпизодов заболевания в течение 6 месяцев или четырех - за год), если они посещают крупные дошкольные учреждения (где одновременно находятся 10 и более детей), может понадобиться перевод в другое учреждение (с пятью или меньшим числом воспитанников).
• Ключевое значение имеет исключение пассивного курения и древесного дыма.
• Следует поощрять грудное вскармливание, особенно детей, родившихся в семьях со "склонностью к отитам", в которых либо у одного из родителей, либо у братьев (сестер) имеются анамнестические указания на рецидивирующие инфекции уха.
• Если младенец находится на искусственном вскармливании, его следует держать на руках во время кормления. Подпирание бутылочки или предоставление ребенку возможности сосать лежа на спине повышает риск острого среднего отита.
• Ежегодная иммунизация детей старше 6 месяцев противогриппозной вакциной, как было показано, эффективно снижает заболеваемость инфекциями уха почти на одну треть. Новую противопневмококковую конъюгированную вакцину для младенцев внедрят в клиническую практику в конце этого или в начале будущего года. Она также будет весьма полезна для снижения заболеваемости инфекциями уха у младенцев.
• Младенцы и дети с очень частыми или хроническими инфекциями уха могут получить пользу от установки тимпаностомических трубочек в барабанной перепонке.
• Мнения о целесообразности аденоидэктомии для снижения заболеваемости рецидивирующими инфекциями уха противоречивы, но в некоторых случаях она может оказаться весьма эффективной. Тонзиллэктомия не влияет на заболеваемость отитом, либо это влияние минимально.

Литература:

1. American Academy of Otolaryngology. Head and Neck Surgery public service brochure.
2. American Academy of Pediatrics. 1998. Managing otitis media with effusion in young children. November, 94: 5.
3. American Medical Association website. www.AMA.org
4. Centers for Disease Control website. www.CDC.gov
5. Journal of Family Practice. 1999. Treatment of recurrent otitis media after a previous treatment failure. Which antibiotics work best? January 48: 43-46.
6. Nelson JD. 1987. Acute otitis media: a change in cause and therapy. APUA Newsletter 5(1): 1, 7.
7. Levy SB. 1998. Multidrug resistance--A sign of the times. New England Journal of Medicine 338(19): 1376-1378.
8. Levy SB. 1998. The challenge of antibiotic resistance. Scientific American 278(3):32-39.
9. Offit PA, Fass-Offit B, Bell LM. 1999. Breaking the Antibiotic Habit: A Parent's Guide to Coughs, Colds, Ear Infections and Sore Throats. John Wiley & Sons.

APUA выражает особую признательность доктору Стефану Майклу Марси, профессору клинической педиатрии, USC, UCLA, за его консультации и окончательное редактирование данной статьи.

(Материал размещен на сайте APUA (по адресу: www.apua.org в ноябре 1999 г.)

[Публикация: "Клиническая антибиотикотерапия" 2000; (4): 34-35.]

Индек