Особенности возбудителей гнойно-септической хирургической инфекции и их антибиотикорезистентность
Э.В. Горшевикова
(Институт клинической и экспериментальной хирургии АМН Украины, г. Киев)
Доклад на конференции "Рациональная антибактериальная терапия сегодня" (Харьков, 28-29 апреля 1999 г.)
Резюме
В статье представлены данные о динамике чувствительности к антибиотикам основных возбудителей гнойно-септической инфекции в Институте клинической и экспериментальной хирургии АМН Украины за десятилетний период. Наиболее активным антибиотиком в настоящее время является имипенем. Отмечается увеличение высеваемости дрожжеподобных грибов рода Candida в материале, полученном от больных, получающих антибактериальные средства. Обсуждаются подходы к оптимизации антибактериальной терапии в условиях хирургического стационара.
Ключевые слова
Гнойно-септическая инфекия, бактерии, чувствительность и устойчивость к антибиотикам, хирургия.
Несмотря на достижения современной медицины, в общей структуре послеоперационных осложнений основное место продолжает занимать внутрибольничная инфекция, проявляющаяся в различном виде: от нагноения послеоперационной раны до развития хирургического сепсиса и инфекционно-токсического шока. Внутрибольничные инфекции возникают у 30-35% больных после торако-абдоминальных вмешательств, они определяют свыше 40% летальности. Послеоперационные гнойно-септические осложнения ведут к удлинению сроков лечения, к переходу процесса в хроническую форму, нередко - к инвалидности и в итоге приносят огромный экономический ущерб. Так, в США экономические потери при внутрибольничной инфекции в 1992 г. составили 4,5 миллиарда долларов.
По данным Л. Блатун (1998), в России после хирургических вмешательств ежегодно развиваются гнойно-воспалительные осложнения у 2,5 млн. больных, что приводит к дополнительным экономическим потерям в связи с увеличением койко-дней и летальности, достигающей 30-40%. Распространение внутрибольничных инфекций в значительной мере препятствует дальнейшему развитию хирургической науки.
Причин формирования и распространения внутрибольничных штаммов бактерий много, среди них - нарушение микроэкологии организма человека, что делает его уязвимым для условнопатогенных и патогенных бактерий. Микроэкологические изменения способны вызывать, в первую очередь, антимикробные препараты, а также и другие, такие как наркологические, местноанестезирующие, желчегонные, некоторые антигистаминные. Повышению заболеваемости способствует также увеличение числа лиц с пониженной иммунологической реактивностью, которая обусловлена в значительной мере неблагоприятными экологическими условиями.
Одним из факторов, определяющих появление и распространение лекарственной устойчивости, является уровень использования химиотерапевтических препаратов в медицине и других областях народного хозяйства. Так, применение антибиотиков в животноводстве способствует увеличению пула микроорганизмов, несущих множественную устойчивость. Это создает условия для передачи факторов устойчивости от животных к человеку как прямым путем через микроорганизмы, вызывающие инфекцию у животных и человека, так и косвенным путем - за счет передачи факторов множественной лекарственной устойчивости от непатогенных бактерий животных через продукты питания бактериям человека.
Так, например, уровни применения антибактериальных препаратов в сельском хозяйстве РСФСР в 80-ые годы в 2-9 раз превышали их использование в лечебной сети.
На протяжении последних лет в этиологической структуре внутрибольничной инфекции происходят постоянные изменения за счет расширения спектра возбудителей и значимости отдельных их видов.
Удельный вес возбудителей в развитии гнойно-септической хирургической инфекции различен: наиболее часто встречаются такие, как Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Proteus spp., Klebsiella spp. Частота выделения определенных групп микроорганизмов значительно колеблется в зависимости от локализации процесса и характера микрофлоры, персистирующей в органе, клинической формы гнойно-септической инфекции, профиля стационара.
Сохраняется высокий удельный вес стафилококков в хирургических стационарах, особенно в этиологии сепсиса. В последние годы увеличилась роль эпидермального стафилококка и других коагулазоотрицательных стафилококков в этиологии внутрибольничной инфекции, и в частности при бактериемиях. Большинство микробов являются компонентами нормальной микрофлоры организма человека, но из-за снижения резистентности последнего и нерациональной антибиотикотерапии становятся возбудителями гнойно-воспалительного и септического процессов.
Особенно тяжелые формы гнойно-септической инфекции вызывают грамотрицательные бактерии. Проблемными возбудителями внутрибольничной инфекции среди представителей грамотрицательных бактерий являются синегнойная палочка и ацинетобактер, а среди грамположительных кокков - энтерококки. Высокая полирезистентность этих бактерий к основным препаратам весьма затрудняет борьбу с ними, и, несмотря на современную комплексную антибактериальную терапию, летальность при генерализованной инфекции остается крайне высокой, достигая 70-90%.
Одной из важных причин подъема заболеваемости является формирование и распространение внутрибольничных штаммов условно-патогенных бактерий под влиянием различных факторов и, прежде всего, широкого, большей частью бесконтрольного, применения антибиотиков. Кроме того, играют роль масштабы использования антибиотиков в целом и их отдельных групп, соотношение между профилактическим и терапевтическим применением антибиотиков, отношение монотерапии к комбинированной терапии, меры по борьбе с инфекцией. Это обусловливает необходимость наблюдения за составом возбудителей и динамикой их антибиотикорезистентности не только в масштабах больших регионов, но и в отдельных стационарах. На основании таких данных можно научно обосновать оптимальный выбор антибиотиков и путей их введения для предупреждения возникновения и распространения внутрибольничной инфекции.
На протяжении 10 лет в Институте клинической и экспериментальной хирургии АМН Украины проводится мониторинг состава возбудителей гнойно-септической хирургической инфекции и уровня их антибиотикорезистентности с помощью компьютерной программы. Спектр возбудителей различается в зависимости от места возникновения гнойного процесса. Так, у больных с торакальной патологией преобладает кокковая микрофлора, преимущественно стрептококк, при абдоминальной патологии чаще встречаются энтеробактерии. На протяжении 1989-1995 гг. удельный вес кокковой флоры закономерно повышался при гнойно-септических осложнениях после хирургических вмешательств на органах пищеварительной системы с 14,1% в 1989 г. до 32,9% в 1995 г.
Аналогичная ситуация наблюдается и в ведущих зарубежных хирургических клиниках. В нашем стационаре из крови септических больных кокковая флора выделяется в 70% случаев, грамотрицательные палочки - в 18%. Анаэробные бактерии (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки) выделялись нами из гнойных очагов больных с абдоминальной патологией довольно часто: от 50% при абсцессах печени до 70-80% при гнойном холангите и перитоните.
На протяжении последних лет наблюдается рост высеваемости дрожжеподобных грибов рода Candida из материала от больных на фоне проведения антибиотикотерапии. Так, если в 1993-1994 гг. в мокроте положительные посевы были у 11-13% больных, то в 1995 г. - у 26%, в 1996 г. - у 36%, в 1997 г. - у 50% больных. В желчи наблюдали такую же динамику: от 6-7% случаев в 1994 г. до 20% в 1997 г.
В прошлом году из крови грибы были выделены у 7,5% больных с сепсисом.
Более чем в 60% случаев в патологическом материале от хирургических больных обнаруживаются ассоциации бактерий 2-4-х видов, наличие которых усложняет задачу при выборе антимикробных препаратов для лечения.
Опыт показывает, что чувствительность возбудителей гнойной инфекции к антибактериальным препаратам постоянно изменяется, и, преимущественно, снижается. За последние годы мы уже отказались от применения ряда традиционных антибиотиков, таких как пенициллин, стрептомицин, канамицин, карбенициллин; использование других - ограничили (левомицетин, тетрациклин, ампициллин). Так, например, число чувствительных штаммов кокков к ампициллину в 1998 г. составило 26%, а к карбенициллину - всего 12,5%.
На смену пришли антибиотики новых поколений цефалоспоринов, фторхинолонов, карбапенемов.
Уровень чувствительности возбудителей в нашей клинике к 10 основным препаратам представлен в таблице 1.
Таблица 1.
Уровень чувствительности к антибиотикам возбудителей
хирургической инфекции (в %)
Антибиотики | Группы бактерий | ||
Энтеробактерии | Кокки | Псевдомонады | |
| Гентамицин | 59 | * | 37 |
| Цефокситин | 57 | 71 | - |
| Нетилмицин | 81 | * | 55 |
| Полимиксин | 78 | - | 94 |
| Имипенем | 97 | 95 | 98 |
| Цефоперазон | 52 | 69 | 51 |
| Цефазолин | 47 | 62 | - |
| Цефотаксим | 73 | 82 | * |
| Ципрофлоксацин | 84 | 71 | 80 |
| Офлоксацин | 71 | 56 | * |
Примечание: * - Решением редакционной коллегии из таблицы и текста доклада извлечены данные автора о чувствительности кокков к гентамицину и нетилмицину и псевдомонад - к цефотаксиму и офлоксацину. Причины, побудившие к этому, следующие:
Наибольшее число чувствительных штаммов среди возбудителей наблюдается к имипенему. Меньшая активность отмечена у цефалоспоринов III поколения цефотаксима и цефоперазона, еще меньше - у цефалоспоринов II и I поколений (цефокситина и цефазолина). Около 80% штаммов возбудителей были чувствительными к фторхинолоновым препаратам - ципрофлоксацину и офлоксацину. В 59% случаев сохраняется чувствительность к гентамицину среди штаммов энтеробактерий.
По числу чувствительных штаммов энтеробактерий на 1-ом месте находится имипенем (97%), на 2-ом - ципрофлоксацин (84%), на 3-ем - нетилмицин (81%).
Для кокков эти показатели составляют: имипенем (95%), цефотаксим (82%), цефокситин (71%). Для псевдомонад, соответственно, имипенем (98%), полимиксин (94%), ципрофлоксацин (80%).
В настоящее время самым широким спектром антибактериальной активности среди всех антимикробных средств обладают карбапенемы (имипенем и меропенем). Они высоко активны в отношении основных этиологически значимых грамотрицательных и грамположительных аэробных возбудителей, а также анаэробов.
Недавно на Украине был зарегистрирован новый карбапенемный антибиотик меропенем, обладающий некоторыми отличиями и преимуществами в сравнении с имипенемом. Он имеет больший уровень активности в отношении грамотрицательной микрофлоры, в том числе штаммов P. aeruginosa, резистентных к имипенему, а также устойчив к почечной дегидропептидазе и менее нейротоксичен.
В проведенных в нашей клинике исследованиях в 100% случаев обладали чувствительностью к меропенему грамотрицательные палочки, в том числе и псевдомонады, а также стафилококки и стрептококки. Только среди энтерококков, и, в частности, E. faecium, были устойчивые штаммы.
Поскольку показана прямая зависимость увеличения числа устойчивых штаммов бактерий от объема использования антибиотиков, приходится ограничивать применение в клинике одних препаратов, другие резервировать для лечения самых тяжелых больных. Хороший эффект дает проведение предоперационной антибактериальной профилактики путем введения одной-двух доз препарата перед началом операции.
Наблюдаемая в хирургической клинике динамика состава возбудителей гнойно-септической инфекции и их антибиотикочувствительности обусловливает целесообразность осуществления постоянного фармакоэпидемиологического надзора.
Это позволяет максимально использовать возможности целенаправленной терапии в зависимости от сложившейся ситуации. В некоторых случаях имеется необходимость эмпирического назначения антибиотиков, а именно при полиэтиологических инфекционных осложнениях, при сочетании внутрибольничной инфекции различной локализации у одного больного, при молниеносном течении заболевания.
В таких случаях до получения результатов бактериологического исследования врачами могут быть использованы сведения о преобладающих в клинике возбудителях и их антибиотикочувствительности с дальнейшей их корректировкой.
Для каждого стационара необходимо выработать и периодически пересматривать схемы эмпирической и целенаправленной антибиотикотерапии.