СЕПТИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ И ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ СУСТАВОВ

Септические артриты и эндопротезирование суставов.

(Харьковский НИИ ортопедии и травматологии им. проф. М.И.Ситенко)

Эндопротезирование суставов является на сегодняшний день самой распространенной ортопедической операцией. Ежегодно в мире выполняется около 1,5 млн. таких вмешательств, конечно, преимущественно в развитых странах. Например, в Великобритании, количество жителей которой сравнимо с населением Украины, в год производится около 50 тыс. эндопротезирований тазобедренного и около 45 тыс. - коленного суставов. В Украине эти цифры составляют приблизительно 1-1,5 тыс. и 100 соответственно. Безусловно, основными препятствиями широкому внедрению этих методик лечения в нашей стране являются экономические трудности, т.к. современные эндопротезы – изделия высокотехнологические и дорогостоящие.

Однако у нас остается надежда на изменения к лучшему и в перспективе в Украине будет выполняться не менее 15-20 тысяч операций по замене суставов в год. Поэтому уже сейчас необходимо готовиться к столь массовому выполнению этих достаточно травматичных и чреватых рядом осложнений операций.

Если наибольшую угрозу для жизни оперируемых больных представляют тромбоэмболические осложнения, риск которых весьма высок именно в случаях эндопротезирования суставов, то наиболее тяжелые нарушения функции оперируемой конечности вызывают гнойные осложнения [1]. Собственно, распространение операций по замене суставов, как и всех других сложных и травматичных хирургических вмешательств, связано с решением прежде всего двух задач :

Так, эндопротезы коленного и тазобедренного суставов из слоновой кости были разработаны еще в 1890 году Gluk и применены у 10 больных. Однако все они были удалены из-за развившегося нагноения.

Коренной перелом в решении проблемы связан с именем выдающегося английского ортопеда J.Charnley [2], который не только разработал лучший для своего времени эндопротез, явившийся прообразом всех современных эндопротезов тазобедренного сустава с цементным креплением, но и выдвинул новые высочайшие требования к обеспечению асептики и антисептики при этой операции, что позволило снизить число гнойных осложнений с 10% до 1 %.

Все дальнейшие работы в этом направлении позволили сократить число осложнений в современных центрах эндопротезирования лишь до 0,3-0,5%. Путем огромных финансовых затрат в США и некоторых клиниках Европы были созданы ультрасовременные операционные, в которых созданы полностью стерильные условия, а хирурги работают в изолирующих скафандрах. Однако гнойные осложнения все равно возникают у 0,1-0,2% больных, что ненамного меньше, чем в большинстве обычных современных клиник. Это говорит о том, что причины гнойных осложнений не всегда связаны с попаданием возбудителя извне. Часто источником инфекции служит сам пациент.

Таким образом, бактериальный (септический) артрит после эндопротезирования относится к группе ятрогенных артритов, возникающих как осложнения при хирургических вмешательствах на суставах, и связан с непосредственным проникновением в сустав (извне или изнутри) инфекционного агента [3].

Осложнение может быть ранним (до 1-1,5 мес. после операции) и поздним (через год и более после вмешательства). Если в основе развития поздних септических осложнений лежит развитие нестабильности эндопротеза, профилактика которой представляет отдельную проблему, то предотвращение ранних осложнений – основная задача всех наших мероприятий перед, во время и сразу после операций. Ранние осложнения возникают либо в результате попадания возбудителя в рану во время операции (за счет всех контактирующих с раной сред и предметов), либо в результате образования гематомы с ее последующим инфицированием за счет собственной микрофлоры (из скрытых очагов инфекции или кишечника), либо нагноения после вскрытия гематомы за счет попадания микробов из внешней среды.

Во время операции инфицирование раны возможно разными путями:

Профилактические мероприятия по предотвращению септических осложнений при эндопротезировании базируются на учете всех этих факторов.

1. Попадание инфекции с кожи пациента. Предотвращение этого достигается не только путем обработки кожи растворами антисептиков, но и использованием специальной самоклеющейся пленки, исключающей контакт кожи с операционной раной. В наших клиниках для этого обычно по ходу операции используется многократная обработка кожи вокруг раны антисептиками и двух-трехкратная смена стерильного операционного белья, используемого для закрытия краев раны. К сожалению, в Украине пока не налажена система обеспечения операционных специальными пленками, хотя производство их вполне возможно.

2. Попадание микроорганизмов из воздуха операционной. Профилактика этого осуществляется рядом мероприятий, которые, помимо полной смены одежды операционной бригадой, использования масок и обработки помещения операционной между операциями асептиками, включают обеспечение:

К сожалению, из-за высокой стоимости оборудования постоянная стерилизация и создание ламинарных потоков воздуха осуществляется только в отдельных клиниках Украины. Поэтому мы считаем возможным производить в одной операционной не более 1 операции по эндопротезированию суставов в день. Тем самым снижается обсемененность воздуха и риск развития осложнений по этой причине. Тем не менее, это не снимает вопроса об оснащении операционных необходимым оборудованием.

3. Занос руками хирургов. Профилактика этого обеспечивается не только тщательной обработкой рук и использованием двух пар хирургических перчаток, но и сменой перчаток не менее 2-х раз по ходу операции и обработкой рук хирургов растворами антисептиков после каждого этапа операции.

4. Попадание микроорганизмов в рану через операционное белье, инструментарий и шовный материал. За рубежом профилактика этого достигается использованием стерилизации ?-лучами, одноразовой упаковки и, нередко, одноразового белья и ряда инструментов.

Мы можем бороться с этим путем тщательного соблюдения всех санитарно-гигиенических требований, предъявляемых к методам стерилизации белья, инструментария и шовного материала. Однако в перспективе задача должна решаться так, как она решается во всех современных клиниках, занимающихся эндопротезированием суставов.

5.Отдельного обсуждения требует проблема инфицирования раны микроорганизмами, находящимися на элементах эндопротеза. Профилактика этого достигается ведущими фирмами-производителями за счет использования стерилизации ?-лучами и одноразовой упаковки каждого элемента эндопротеза, а также путем минимизации времени от момента вскрытия упаковки и до установки конструкции пациенту. При этом практически исключается контакт этих конструкций с руками операционной сестры и хирурга. Все это возможно за счет использования специальных инструментов и пробных элементов эндопротезов, которые позволяют моделировать конечный результат после установки эндопротеза и точно подобрать необходимые размеры каждого элемента.

К сожалению, отечественные фирмы-производители уделяют этому вопросу недостаточно внимания. Конструкции продаются нестерильными, без должной упаковки, отсутствуют пробные элементы эндопротезов. Все это повышает риск развития осложнений.

6. Образование гематомы и ее инфицирование из скрытых очагов инфекции или нагноение после вскрытия гематомы за счет попадания микроорганизмов из внешней среды.

Совершенно очевидно, что решение этой проблемы состоит из двух частей: - профилактика образования гематомы;

Предотвращение образования гематомы достигается за счет активного дренирования раны в течение 48-72 часов и бинтования конечности эластичным бинтом.

Наличие очагов эндогенной инфекции выявляется путем обследования в предоперационном периоде. Если при опросе больного не удается выявить указаний на наличие хронической инфекции, можно обойтись назначением стандартного набора анализов (клинический анализ крови, мочи, коагулограмма, определение содержания общего белка и глюкозы в крови), который следует повторить через 5-7дней для выявления динамики показателей. Кроме того, назначается консультация стоматолога, а пациентов-женщин должен осмотреть гинеколог. Отсутствие патологических изменений позволяет исключить противопоказания к операции.

Тем не менее, эндопротезирование относится к разряду травматичных операций с использованием массивных имплантатов. После операции вокруг эндопротеза всегда имеются некротизированные ткани, кровоизлияния, что создает благоприятную среду для развития микроорганизмов. Поэтому в настоящее время стандартным является назначение антибиотикопрофилактики при выполнении эндопротезирования. Так как чаще всего возбудителями септических осложнений является золотистый стафилококк и анаэробные микроорганизмы (по данным Л.Д.Горидовой (1994) - до 90% случаев), для профилактики используется сочетание цефалоспоринов II поколения с метронидазолом. Если нет оснований подозревать наличие хронического очага воспаления у пациента, антибиотикопрофилактика назначается коротким курсом. Начинается она за 2 часа до операции и продолжается до удаления дренажей из раны.

При цементной фиксации компонентов эндопротеза зона повреждения костной ткани несколько больше, чем при механическом креплении из-за термического воздействия в процессе полимеризации цемента. Поэтому большинство хирургов считают необходимым добавлять в цемент антибиотики цефалоспориновой группы или пользоваться цементом с уже добавленным антибиотиком.

Вышеизложенная тактика профилактики ранних септических осложнений является общепринятой в большинстве клиник, занимающихся эндопротезированием суставов. Однако это относится только к обычным случаям, когда мы не ожидаем каких-либо нестандартных ситуаций.

Совершенно другой подход должен быть в тех случаях, когда эндопротезирование суставов выполняется по поводу перенесенных ранее бактериальных артритов первичных (гематогенного, туберкулезного) и вторичных (после оперативных вмешательств на суставах).

Прежде всего с момента прекращения гнойного артрита и закрытия свищей должно пройти не менее 6 месяцев. Далее, обязательно назначается провоцирующее лечение с применением тепловых физиотерапевтических процедур – грязелечения, озокеритотерапии.

Проводится также тщательное клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследование, целью которого является выявление остаточных очагов инфекции или хронического воспалительного процесса в организме. В динамике 2-3 раза с промежутком 7-10 дней выполняются обычные (клинический анализ крови и мочи, коагулограмма, определение содержания глюкозы и общего белка в крови) и дополнительные исследования биологических сред организма (развернутый биохимический анализ крови с определением показателей, изменения которых характерны для воспаления соединительной ткани, – сиаловых килот, активности кислой и щелочной фосфатаз, а также костного изофермента щелочной фосфатазы, хондроитинсульфатов, протеинограммы; иммунологическое исследование крови с определением показателей клеточного и гуморального иммунитета и сенсибилизации к бактериальным антигенам; экскреция оксипролина).

Только при отсутствии данных о наличии хронического воспалительного процесса возможно выполнение операции.

Но и в этих случаях риск осложнений гораздо выше, чем обычно. Поэтому, помимо выполнения всех стандартных профилактических мероприятий, мы придерживаемся особой хирургической тактики.

Если операция прошла без каких-либо проблем, отличие ведения больных заключается в более длительном применении антибиотикопрофилактики – до 10 дней. Приведем клиническое наблюдение.

Больной Р., 58 лет, поступил в клинику института 17.11.99г. с жалобами на боли в правом тазобедренном суставе, неопорность правой ноги. Диагноз: Последствия перенесенного бактериального артрита правого тазобедренного сустава как осложнения оперативного лечения переломо-вывиха. Автодорожная травма получена 6.12.97г. – в результате наблюдался переломо-вывих в тазобедренном суставе с переломом головки бедра и заднего края вертлужной впадины (рис. 1а). Был оперирован через 6 дней – выполнено открытое вправление переломо-вывиха, остеосинтез головки бедра шурупами (рис.1б). Послеоперационное течение осложнилось развитием бактериального ятрогенного артрита по поводу чего было выполнено вскрытие и дренирование сустава, однако ликвидировать воспалительный процесс не удалось. В декабре


а		б

в		г

Рис. 1 Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больного Р.
(пояснения в тексте)

1998г. проведена секвестрнекрэктомия и удаление шурупов. Через 1 месяц рана зажила. Свищи больше не открывались даже после грязелечения в октябре 1999г. При обследовании в институте на рентгенограмме правого тазобедренного сустава в передне-задней проекции обнаружен дефект проксимального отдела бедренной кости и задней стенки вертлужной впадины (рис.1в). Выполненные анализы позволили исключить наличие воспалительного процеса в организме пациента и 21.12.99г. ему было произведено эндопротезирование правого тазобедренного сустава с костной пластикой заднего края вертлужной впадины (рис.1г). За 2 часа до операции начата антибиотикопрофилактика (цефуроксим в сочетании с метронидазолом), которая продолжалась в течении 10 дней. Рана зажила первичным натяжением. Поднят для ходьбы с помощью костылей через 2 недели, а 11.01.2000г. выписан на амбулаторное лечение.

Если же по ходу операции в ране выявляются осумкованные, пусть даже небольшие скопления жидкости, внушающей опасения в плане содержания возбудителей инфекции, проводится экспресс-морфологическое исследование и берется материал для бактериологического исследования. Операция завершается подготовкой костного “ложа” для установки эндопротеза, сама конструкция не устанавливается, а рана дренируется и ушивается. После операции проводится скелетное вытяжение и антибиотикотерапия с учетом чувствительности выделенной микрофлоры. Если рана заживает первичным натяжением, а наблюдение за пациентом свидетельствует о благополучном течении процесса, через 6 недель выполняется операция с установкой эндопротеза.

Если же процесс ликвидировать не удалось и наблюдается рецидив септического артрита, то после его излечения мы предпочитаем восстанавливать опороспособность конечности другими методами, например, удлинением бедренной кости с помощью стержневых аппаратов.

Что же делать, если несмотря на все наши усилия гнойное осложнение после эндопротезирования все же развилось?

Тактика зависит от выраженности общей реакции организма. При незначительной реакции и удовлетворительном состоянии пациента проводится консервативная терапия. При выраженной реакции (высокая температура, симптомы интоксикации и т.д.) необходима операция, направленная на ликвидацию затеков, удаление некротических тканей, хорошее дренирование раны. При этом стабильно установленный эндопротез не удаляется. Проводимая в последующем комплексная общая и местная консервативная терапия нередко позволяет сохранить эндопротез. Так, нам удалось вылечить 3 из 5 пациентов с ранними гнойными осложнениями, развившимися через 1-4 недели после операции. У остальных пациентов, несмотря на ряд операций по типу секвестрнекрэктомии, в последующем эндопротезы были удалены, после чего артрит был ликвидирован.

В случаях поздних нагноений (12 случаев) септический артрит сочетался с нестабильностью компонентов эндопротеза, что потребовало удаления имплантата, после чего процесс был ликвидирован у 8 больных, а еще у 4-х возникла необходимость в дополнительных операциях по типу секвестрнекрэктомии.

Таким образом, септические артриты представляют одну из самых сложных проблем в эндопротезировании. Поэтому максимальные усилия должны быть направлены на профилактику этого осложнения, т.к. при его лечении в большинстве случаев ликвидировать осложнение можно только после удаления эндопротеза., что неблагоприятно сказывается на функции оперированной конечности.