Диагностика и антимикробная терапия бактериальных артритов

И.Г. Березняков

(Харьковская медицинская академия последипломного образования)

К группе артритов, связанных с инфекцией, относятся заболевания суставов, при которых четко прослеживается (и на основании клинических и лабораторных данных доказывается), либо с высокой долей вероятности предполагается связь между развитием суставного поражения и конкретным инфекционным началом. Артриты возникают при прямом инфицировании суставов микроорганизмами, либо, реже, как реакция на предшествовавшую инфекцию.

Многообразие клинических ситуаций, в которых предполагается связь поражения суставов с инфекцией, можно сгруппировать следующим образом:

1. Суставной синдром в виде артралгии или преходящего артрита (полиартрита) может наблюдаться при самых разных инфекциях, особенно в остром, лихорадочном периоде. В подобных случаях поражение суставов является составной частью (т.е. одним из проявлений) конкретной инфекции и не представляет собой самостоятельной клинической целостности. В процессе лечения инфекционного заболевания суставная симптоматика, как правило, стихает и проходит бесследно.
2. Обусловленное инфекцией поражение суставов может доминировать во всей клинической картине болезни. При этом острая фаза инфекционного заболевания зачастую бывает кратковременной, со скудной клинической симптоматикой, либо протекает латентно, а развившийся артрит может принять затяжное и даже хроническое течение.
3. Поражение суставов состоит в хронологической связи с определенной инфекцией и обусловлено ею (например, является реакцией на перенесенную инфекцию). К этой группе принадлежат различные и реактивные артриты.
4. Возникновение артрита находится в хронологической связи с перенесенным инфекционным заболеванием, но этиологически или патогенетически с последним не связано. Так, почти у 80% больных ревматоидным артритом возникновению заболевания предшествуют острые (грипп, ангина) или обострение хронических(тонзиллит, гайморит, отит, холецистит) заболеваний, однако инфекция в данном случае является провоцирующим или пусковым, а не этиологическим фактором.

Поэтому под артритами, связанными с инфекцией, мы понимаем только такие клинические ситуации, когда суставная симптоматика обусловлена инфекционным заболеванием, этиологически и/или патогенетически с ним связана и представляет собой самостоятельную клиническую целостность. В случаях прямого инфицирования сустава диагностируют инфекционный артрит, а когда поражение суставов развивается в ответ на перенесенную инфекцию, говорят о реактивном артрите.

Варианты взаимосвязи между микробной инфекцией и артритом представлены в таблице 1 [1, с изменениями].

Таблица 1.

Взаимосвязь между микробной инфекцией и артритом

В практической деятельности бывают ситуации, когда инфекционное заболевание, этиологически связанное с артритом, отстоит от последнего на многие месяцы и годы. В подобных случаях встречаются разного рода трудности, например: 1) связь между инфекцией и артритом далеко не очевидна; 2) клиническая картина заболевания суставов существенно отличается от течения большинства бактериальных и реактивных артритов. Так, артриты периферических суставов туберкулезной этиологии нередко развиваются спустя много лет после возникновения первичных очагов в легких, а клиническая картина поражения суставов имеет мало общего с другими инфекционными артритами.

Существенную роль в дифференциальной диагностике артритов играют результаты исследования синовиальной жидкости (таблица 2).

Таблица 2.

Классификация изменений синовиальной жидкости [1]

Инфекционные артриты возникают при прямом инфицировании суставов микроорганизмами. Условно их можно сгруппировать следующим образом (схема 1):

Схема 1.

Инфекционные артриты

Бактериальные артриты относятся к числу наиболее быстро прогрессирующих деструктивных поражений суставов. Ежегодная заболеваемость колеблется от 2-10случаев на 100 тысяч населения в общей популяции до 30-70 случаев на 100 тысяч больных ревматоидным артритом и пациентов с протезированными суставами. Смертность от бактериальных артритов достигает 5-15% в общей популяции и 30-50% у больных ревматоидным артритом, а необратимая утрата функции сустава отмечается в 25-50%случаев [2,3].

Заболевание, как правило, возникает вследствие гематогенного заноса инфекции при транзиторной или персистирующей бактериемии. При этом первичный очаг инфекции (чаще всего - на кожных покровах, в легких, мочевом пузыре) удается обнаружить у 50% больных. Реже бактерии проникают в суставные полости во время оперативных вмешательств на суставах, при пункции, внутрисуставном введении глюкокортикостероидов, либо при остеомиелите. По данным европейских и австралийских исследователей [4-6], бактериальные артриты у взрослых чаще всего развиваются при инфицировании Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes,Streptococcus pneumoniae и Neisseria gonorrhoеае (таблица 3), а у детей в возрасте до 5 лет - Haemophilus influenzae. В последние годы за рубежом в связи с использованием конъюгированной вакцины против гемофильной палочки удельный вес этого возбудителя значительно снизился.

Таблица 3.

Этиологическая структура бактериальных артритов

Эпидемиологические исследования, проведенные в США, дали несколько иные результаты. Так, у детей младше 3 месяцев основными возбудителями бактериальныхартритов являются S. aureus, Enterobacteriaceae, стрептококки группы B, N. gonorrhoeae. Если заболевание развилось во внебольничной среде, то наиболее частыми этиологическими агентами оказываются стрептококки группы B и гонококки.У больных этой возрастной группы часто удается выделить гемокультуру. Особенностью заболевания является вовлечение в патологический процесс костей, прилегающих к пораженному суставу. Это наблюдается в 65-70% случаев.

У детей старше 3 месяцев, но младше 15 лет, этиологическая структура бактериальных артритов изменяется (таблица 4).

Таблица 4.

Возбудители бактериального артрита у детей в возрасте 3 месяца - 14 лет

У молодых, сексуально активных людей 15-40 лет основными возбудителями бактериального артрита оказываются N. gonorrhoeae, S. aureus, стрептококки, изредка - аэробные грамотрицательные палочки. Если заболевание развилось у пациента старше 40 лет, не страдающего ревматоидным артритом, то вызывается оно, как правило, гонококками или золотистым стафилококком. Возникновение бактериального артрита у больного ревматоидным артритом, относящегося к той же возрастной категории, чаще всего обусловлено золотистым стафилококком, стрептококками или грамотрицательными палочками. Роль гонококков в подобных случаях практически нулевая.

Если инфицирование сустава произошло во время внутрисуставного введения лекарственных средств (например, глюкокортикоидных гормонов), то возбудителями в 60% случаев оказываются эпидермальные или золотистые стафилококки, как чувствительные, так и устойчивые к метициллину. При этом S. epidermidis обнаруживаются в 2 раза чаще, чем S. aureus. У остальных 40% больных заболевание вызывается бактериями кишечной группы (Enterobacteriaceae) или синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa) [7].

У больных с сопутствующим ревматоидным артритом, а также при сахарном диабете, на долю золотистого стафилококка приходится 80% суставных инфекций. Этот микроорганизм является главным возбудителем инфекционных артритов тазобедренного сустава и доминирует при полиартикулярных поражениях. Грамотрицательные палочки обычно обнаруживают при бактериальных артритах у наркоманов (при внутривенном введении наркотиков), у лиц пожилого и старческого возраста, а также при тяжелых иммунодефицитах. Анаэробы изредка вызывают инфекции протезированных суставов и бактериальные артриты у больных сахарным диабетом. Следует подчеркнуть, что у 10-20% больных с клинически диагностированным бактериальным артритом выделить возбудителей из крови и синовиальной жидкости не удается.

Некоторые микроорганизмы, по-видимому, обладают тропностью к суставам: так, септический артрит осложняет около 1% случаев пневмококковых и сальмонеллезных септицемий при несвоевременном начале лечения, в то время как у 80% больных с гонококковой септицемией возникает артрит. На чувствительность организма-хозяина к инфекции влияют: возраст (старше 80 лет), предшествующие заболевания суставов (ревматоидный артрит), некоторые сопутствующие болезни (сахарный диабет), иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, гипогаммаглобулинемия, лечение глюкокортикостероидами и иммунодепрессантами). При ревматоидном артрите имеют значение как местные факторы (повторные внутрисуставные введения глюкокортикоидов), так и сниженная сопротивляемость к инфекциям. Другие местные факторы, включая непроникающие травмы сустава, могут предрасполагать к инфекциям у здоровых людей [8].

Диагностика

В типичных случаях заболевание начинается остро с поражения одного сустава, который увеличивается в объеме, становится горячим на ощупь и весьма болезненным при ощупывании [9]. Бактериальный артрит может возникнуть в любом суставе, хотя у каждого второго больного в патологический процесс вовлекается коленный сустав. Любые движения (и активные, и пассивные) в пораженном суставе чрезвычайно болезненны. В большинстве случаев заболевание сопровождается лихорадкой, у детей часто протекающей с ознобами.

У детей-дошкольников преобладает поражение тазобедренного сустава. Больные принимают вынужденное положение: нога согнута в тазобедренном суставе и развернута кнаружи.

В 10-20% случаев выявляется артрит двух или трех суставов, главным образом, у больных ревматоидным артритом и другими диффузными заболеваниями соединительной ткани, а также при сепсисе.

Этиологический диагноз возможен только при выделении микроорганизмов из суставной жидкости или тканей. Поэтому при клиническом подозрении на бактериальный артрит немедленно производится эвакуация и бактериологическое исследование синовиальной жидкости. Последняя окрашивается по Граму и направляется в лабораторию для посева на питательные среды. Мазки синовиальной жидкости, как правило, оказываются положительными при инфицировании стафилококками, стрептококками и колиформными микроорганизмами, но лишь в отдельных случаях - при гонококковых и менингококковых инфекциях. Возбудители высеваются в 90% случаев, в то время как при окрашивании по Граму микробы обнаруживаются только у 50% больных. У 50-70% пациентов идентифицировать возбудителей удается при посеве крови.

Синовиальная жидкость септического типа. Содержание глюкозы в синовиальной жидкости часто снижено, но может быть нормальным, особенно при гонококковых инфекциях.

У большинства больных в периферической крови обнаруживают лейкоцитоз и ускоренную СОЭ. Следует помнить, что более 40% взрослых больных бактериальным артритом - это лица старше 60 лет. Лихорадка не является обязательным симптомом у пациентов этой возрастной группы, лейкоцитоз определяется примерно у каждого третьего больного, но СОЭ почти всегда значительно увеличена.

При рентгенографии суставов к исходу первой недели заболевания обнаруживают остеопороз, на второй-третьей неделе - сужение суставной щели и краевые эрозии сочленяющихся костей. При анаэробной инфекции или колонизации сустава кишечной палочкой характерно формирование газа в пораженном суставе и окружающих тканях.

Гонорейный артрит

Различают гонорею мочеполовых органов (генитальную), экстра генитальную (гонорея прямой кишки, глаз, орофарингеальная, гонорейный стоматит) и диссеминированную гонорейную инфекцию. Последняя развивается в 1-3% случаев нелеченной гонореи и является самой частой причиной инфекционного артрита у молодых, сексуально активных взрослых в США. Заболевают обычно женщины и мужчины-гомосексуалисты, поскольку первичная инфекция часто бывает бессимптомной [10,11].

Первые клинические признаки развиваются спустя 7-30 дней после инфицирования. В типичных случаях диссеминированная гонорейная инфекция проявляется мигрирующими полиартралгиями, теносиновитом, дерматитом и лихорадкой. Гнойный выпот в суставах (чаще всего - коленных и лучезапястных) обнаруживают менее, чем у половины больных с диссеминированной гонорейной инфекцией. Теносиновит поражает, главным образом, влагалища сухожилий мышц кистей и стоп и нередко сочетается со своеобразными кожными проявлениями. Характерны немногочисленные безболезненные эритематозные и геморрагически-папулезные высыпания (пятна, пузырьки, узелки) на прилегающих к пораженным суставам участках кожи. Сыпь, которая обнаруживается у одной трети пациентов, появляется до или в первые дни после начала артрита и держится 4-5 дней; после нее может сохраняться нестойкая пигментация.

При гонорейном артрите, в отличие от негонококкового, положительные результаты при окрашивании мазка синовиальной жидкости по Граму обнаруживают менее, чем в25% случаев, а при посеве на питательные среды - только у половины больных. Поэтому предположительный диагноз гонорейного артрита ставится на основании клинических признаков и верифицируется при выделении гонококков из первичного очага (мочеполовые органы, прямая кишка, глотка). Так, Neisseria gonorrhoeae изолируются при исследовании выделений из мочеполовых органов у 70-90%пациентов.

Для гонорейного артрита типичны все проявления инфекционного артрита(лихорадка; боли в суставах, усиливающиеся при движении; припухлость; гиперемия и гипертермия кожи над пораженными суставами). Отсутствие признаков венерического инфицирования гениталий, анальной области или глотки не исключает диагноза. Воспаление чаще локализуется в мелких суставах верхних конечностей и, реже, - в крупных суставах конечностей нижних. Рентгенологические признаки деструкции суставных поверхностей обнаруживаются уже спустя 1-2 недели от начала заболевания. Отличительной особенностью гонорейного артрита является вовлечение двух и более суставов (у 75-85% больных). Дифференциальная диагностика гонококкового артрита с негонококковым бактериальным представлена в таблице 5 [2,10,11].

Таблица 5.

Различия между гонококковым и негонококковым бактериальными артритами

Обсуждение хронических инфекционных артритов выходит за рамки настоящей работы. Краткая информация о вирусных артритах приводится в разделе "Дифференциальная диагностика".

Инфекции протезированных суставов

Инфекционное поражение протезированных тазобедренных и коленных суставов отмечается в 0,5-2,0% случаев. Различают ранние и поздние инфекции. Возбудителями ранних инфекций чаще всего оказываются коагулазонегативные стафилококки. Возникновение заболевания, как правило, связано с периоперационным загрязнением раны. При поздних инфекциях, начинающихся спустя3 и более месяцев после протезирования, возбудители проникают в суставы гематогенным путем. Среди этиологических агентов преобладают S. aureus, стрептококки, грамотрицательные аэробные палочки и анаэробы.

Дифференциальная диагностика

Вирусные артриты

Вирусный аpтpит следует подозревать у больных с лейкопенией и относительным лимфоцитозом. Поражение суставов может совпадать с появлением других симптомов заболевания, возникать после них и даже предшествовать им. Суставная симптоматика обычно доброкачественная и характеризуется тенденцией к спонтанному разрешению через несколько недель. В отличие от негонококковых бактериальных, при вирусных артритах обычно поражаются несколько суставов. Синовит, вероятно, развивается вследствие отложения иммунных комплексов.

Из пораженного сустава вирус выделен только пpи краснухе. Пpи артритах, вызванных вирусом гепатита В и аденовирусом, зарегистрированы низкие уровни компонентов комплемента С3 и С4, которые возвращались к норме в периоде выздоровления, а иммунные комплексы обнаружены и в сыворотке крови, и в синовиальной жидкости.

Артрит при краснухе

Краснуха - распространенное инфекционное заболевание, преимущественно у детей. Инкубационный период (14-18 дней) завершается появлением нечетко очерченных продромальных симптомов, на смену которым спустя 2-3 дня приходят генерализованная пятнисто-узелковая сыпь, лихорадка, лимфаденопатия, боли в мышцах, в горле, головные боли. Через 7-10 дней наступает полное выздоровление.

Артрит чаще всего возникает у девочек-подpостков, реже - у детей младшего возраста. Среди взрослых поражение суставов регистрируется у 50% заболевших женщин и у 6% мужчин. Суставная симптоматика может сопровождать появление сыпи, предшествовать ей или возникать после ее исчезновения. Сыпь может быть настолько бледной или транзиторной, что ее легко пропустить. Поставить диагноз помогают данные об эпидемии краснухи, контакт с больными членами семьи, наличие сыпи, затылочная лимфаденопатия.

Аpтpит поражает пястно-фаланговые или проксимальные межфаланговые суставы (85%), локтевые суставы, суставы запястья и коленные суставы с обеих сторон. Вовлечение суставов может быть как симметричным, так и асимметричным. Синовиальная жидкость воспалительного типа, в крови - лейкопения, относительный лимфоцитоз, возможно увеличение СОЭ. Утренняя скованность, теносиновит, а изредка - синдром запястного канала и положительный латекс-тест на наличие ревматоидного фактора могут привести к ошибочному диагнозу ревматоидного артрита, причем дифференциальная диагностика двух заболеваний на ранних стадиях только на основании клинических данных подчас невозможна.

Полное разрешение артрита наступает в период времени от нескольких недель до нескольких месяцев. Только в единичных случаях симптомы заболевания настолько выражены, что требуется короткий курс лечения кортикостероидами. Артралгии могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

Поражение суставов в 20% случаев развивается после вакцинации живой краснушной вакциной и напоминает аpтpит, который возникает пpи естественном инфициpовании вирусом краснухи. Суставная симптоматика появляется чеpез 2-4 недели после вакцинации и обычно длится несколько дней, хотя иногда может сохpаняться в течение нескольких недель и даже месяцев. Артралгии в локтевых или коленных суставах, возникающие чеpез 2-10 недель после вакцинации, как правило, обусловлены pадикулоневpитом и могут сопpовождаться паpестезиями.

Артрит при инфекционном гепатите

Вирусный гепатит одинаково часто встречается у мужчин и женщин. В pаннем инкубационном пеpиоде заболевания некотоpые больные жалуются на боли в суставах, котоpые могут быть добpокачественными и тpанзитоpными (обычно пpи инфициpовании виpусом типа А) или остpыми и пpодолжительными (пpи инфициpовании виpусом типа В). В последнем случае развивается симметpичный синовит с преимущественным вовлечением проксимальных межфаланговых, реже - коленных и других крупных суставов, а также суставов позвоночника. Артрит сочетается с лихоpадкой, аноpексией, недомоганием и изpедка - уpтикаpной сыпью. Синовиальная жидкость воспалительного типа, при рентгенографии суставов патология не выявляется. С появлением желтухи суставная симптоматика стихает и вскоре исчезает. Однако, пpи безжелтушных фоpмах возможно значительное повpеждение суставов. Подобный тип аpтpита pедко встpечается до наступления полового созpевания.

Артрит при эпидемическом паротите

Эпидемический паротит ("свинка") - распространенное инфекционное заболевание, отличительным признаком которого является увеличение и болезненность околоушных желез. Инкубационный период 18-21 день, болеют преимущественно дети. Поражение суставов регистрируется чаще всего у мальчиков-подpостков, среди взрослых – у мужчин (в 7 раз чаще, чем у женщин). Аpтpит развивается менее, чем у 1% больных эпидемическим паpотитом, обычно чеpез две недели от начала заболевания (вpемя возникновения аpтpита колеблется от четыpех дней до четыpех недель после появления первых признаков болезни). Аpтpит обычно мигpиpующий и асимметpичный, захватывающий кpупные суставы, прежде всего, коленные и голеностопные. В пеpиоды эпидемий у детей могут pазвиваться аpтpиты в отсутствие увеличения околоушных желез. Диагноз в этом случае подтвеpждается обнаpужением повышенного титpа антител к виpусу эпидемического паpотита.

Пpи сопутствующем пеpикаpдите заболевание может напоминать pевматизм. С другой стороны, рецидивирующее увеличение околоушных желез, напоминающее эпидемический паротит, нередко регистрируется в дебюте болезни Шегрена.

Артрит при аденовирусной инфекции

Обычно возникает у инфициpованных детей. Заболевание начинается с лихоpадки, насмоpка и фаpингита, вслед за котоpыми появляются пятнистая эpитематозная сыпь и симметpичный аpтpит с преимущественным поражением коленных суставов. Диагноз подтверждается при обнаружении повышенного титра антител к вирусу, т.е., как правило, ретроспективно.

Артрит при ветряной оспе

Ветpяная оспа изредка осложняется бактеpиальным аpтpитом, пpоисходящим из инфициpованных стpупьев. Тpанзитоpный остpый аpтpит может быть во вpемя сыпи.

Артрит при инфекционном мононуклеозе

Растpостpаненная лимфаденопатия, спленомегалия, сыпь, лихоpадка и тpанзитоpный аpтpит или аpтpалгия могут напоминать как pевматизм, так и системный ювенильный хpонический аpтpит. Однако, элементы сыпи обычно больше, обильнее и не pецидивиpуют, как часто бывает пpи ювенильном аpтpите. У детей аналогичную клиническую каpтину может вызвать инфициpование цитомегаловиpусом.

Артрит при арбовирусной инфекции

В некотоpых частях света аpтpиты могут вызываться арбовирусами, напpимеp, виpусом Росс Ривеp в Австpалии или виpусом О'ньонг-ньонг в Афpике. Заболевания пpотекают с лихоpадкой, сыпью и аpтpитом или аpтpалгиями.

Заключение

Инфекцию следует подозревать во всех случаях острого артрита, в особенности при моноартикулярном поражении. Негонококковый бактериальный артрит возникает в любом возрасте, но чаще всего у детей до 15 лет и у стариков. Тяжелый моноартрит, характеризующийся значительной болью, болезненностью при надавливании, покраснением и припухлостью, определенно указывает на бактериальный артрит, но у больных, получающих глюкокортикостероиды, и при истощающих заболеваниях признаки воспаления могут быть минимальными.

Возможность инфицирования сустава при ревматоидном артрите следует иметь в виду во всех случаях увеличения болезненности, припухлости или других признаках локальной инфекции в одном или ограниченном числе суставов.

Предположение о гонорейном артрите основывается на клинических признаках(заболевают молодые, сексуально активные взрослые, главным образом, женщины; начало болезни с лихорадки, полиартралгий, теносиновита и высыпаний на коже; у каждого второго из заболевших вскоре развивается артрит двух и более суставов).Диагноз верифицируется при выделении гонококков из первичного очага(мочеполовые органы, прямая кишка, глотка).

Антимикробная терапия

Основными компонентами лечения острого бактериального артрита являются антимикробные средства и дренирование сустава.

Эмпирическую антибактериальную терапию начинают сразу после забора крови и суставной жидкости для проведения микробиологического исследования. В ходе последнего предварительные результаты могут быть получены после окрашивания суставной жидкости по Граму. Антимикробные средства назначаются парентерально. Необходимости во внутрисуставном введении антибиотиков нет.

1. Антимикробная терапия у детей

Антибиотиками выбора в лечении бактериальных артритов у детей младше 15 лет является комбинация пенициллиназоустойчивого пенициллина с цефалоспорином 3-гопоколения. Такое сочетание позволяет охватить весь спектр ключевых возбудителей заболевания: чувствительных к метициллину золотистых стафилококков (в том числе вырабатывающих пенициллиназу), стрептококков, пневмококков, гемофильную палочку, бактерий кишечной группы. Правда, следует учитывать, что из всех цефалоспоринов 3-го поколения достаточную активность в отношении гонококков проявляет только цефтриаксон, а в отношении менингококков - цефтриаксон и цефотаксим. Речь идет, естественно, об антибиотиках для парентерального введения.

У детей младше 3-х месяцев альтернативой предложенной комбинации может быть сочетание пенициллиназоустойчивого пенициллина с антипсевдомонадным аминогликозидом. "Старые" аминогликозиды (стрептомицин, канамицин и др.)практически не действуют на синегнойную палочку. Из "новых" самым активным в отношении этого микроба является тобрамицин, за ним следуют амикацин и гентамицин, а замыкает группу нетилмицин. Недостатком антипсевдомонадных аминогликозидов является отсутствие действия на стрептококки, пневмококки и нейссерии. Одновременное назначение пенициллиназоустойчивого пенициллина позволяет не только устранить некоторые "слабые" места аминогликозидов (в частности, указанные пенициллины активны в отношении стрептококков и пневмококков), но и использовать синергизм (взаимное усиление действия)антибиотиков двух разных групп.

Если результаты микробиологических исследований свидетельствуют о превалировании среди возбудителей устойчивых к метициллину золотистых стафилококков, то вместо пенициллиназоустойчивого пенициллина назначается ванкомицин.

У детей старше 3-х месяцев, но младше 15 лет, альтернативой комбинации пенициллиназоустойчивого пенициллина с цефалоспорином 3-го поколения является сочетание ванкомицина с цефалоспорином 3-го поколения. В целом, такая замена только повышает возможности эмпирической антибактериальной терапии. Однако широкое внедрение ванкомицина сдерживается двумя обстоятельствами: во-первых, он значительно дороже, чем оксациллин (единственный пенициллиназоустойчивый пенициллин, зарегистрированный в Украине); во-вторых, гликопептидные антибиотики (ванкомицин и тейкопланин) остались на сегодняшний день, по существу, единственным средством лечения инфекций, вызванных устойчивыми к метициллину золотистыми стафилококками. Чрезмерное увлечение ванкомицином угрожает ростом устойчивости к нему микробов и может лишить человечество последнего орудия борьбы с крайне опасными инфекциями.

Антибактериальные средства у детей и взрослых дозируются по-разному [12]. В таблице 6 представлены сведения о дозировании антибиотиков, которые используются в лечении бактериальных артритов у детей [7].

Таблица 6.

Дозирование антибактериальных средств в педиатрической практике

Примечание: в/в - внутривенно, в/м - внутримышечно.

2. Антимикробная терапия у взрослых

У больных не старше 40 лет с острым моноартикулярным септическим артритом выбор антибиотика зависит от результатов окраски суставной жидкости по Граму. Если в мазке определяются скопления грамположительных кокков (стафило- или стрептококки), назначается оксациллин по 2 г внутривенно (в/в) каждые 4 часа. Тактика лечения при обнаружении грамотрицательных палочек другая. В подобных случаях можно использовать цефтриаксон по 1,0 г в/в 1 раз в сутки, либо цефотаксим по 1,0 г в/в каждые 8 часов. При лечении диссеминированной гонорейной инфекции (поражается, как правило, два сустава и более) также назначаются цефтриаксон или цефотаксим в указанных выше дозах. Альтернативами могут быть внутримышечное (в/м) введение спектиномицина по 2,0 г каждые 12 часов, либо - в/в введение фторхинолонов (ципрофлоксацин по 500 мг каждые 12 часов, офлоксацин по 400 мг каждые 12часов). После полного устранения симптомов диссеминированной гонорейной инфекции парентеральное применение антибиотиков продолжается еще в течение суток. Для завершения лечения антибиотики далее назначаются внутрь сроком на 7 дней. Из пероральных антибиотиков предпочтение отдается цефалоспорину 3-го поколения цефиксиму (по 400 мг 2 раза в сутки), либо фторхинолонам (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки или офлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки).

У больных старше 40 лет, не страдающих ревматоидным артритом, при подозрении на септический артрит необходима дифференциальная диагностика с подагрой и псевдоподагрой (хондрокальцинозом). Рекомендуется активный поиск кристаллов в суставной жидкости. Эмпирический выбор антибиотика зависит от результатов окрашивания мазка синовиальной жидкости по Граму. Обычно назначаются 2 антибиотика: пенициллиназоустойчивый синтетический пенициллин (оксациллин по2,0 г в/в каждые 4 часа) и парентеральный цефалоспорин 3-го поколения (цефотаксим по 2,0 г в/в каждые 8 часов, либо цефтриаксон по 2,0 г в/в 1 раз в сутки). Второй вариант терапии заключается в комбинации оксациллина (в указанной выше дозировке) с ципрофлоксацином (по 750 мг 2 раза в сутки внутрь или по 500 мг 2 раза в сутки в/в). При подозрении или доказанном инфицировании метициллин-резистентным золотистым стафилококком вместо оксациллина назначается ванкомицин (по 1,0 г в/в 2 раза в день).

У больных старше 40 лет, страдающих ревматоидным артритом, этиология септического артрита имеет некоторые отличия от вышеописанной группы. Тем не менее, для эмпирической антибактериальной терапии используются те же комбинации и в тех же дозировках: пенициллиназоустойчивый пенициллин + цефалоспорин 3-го поколения (или фторхинолон).

Длительность лечения бактериального негонококкового артрита у взрослых составляет 14-28 дней. У детей продолжительность антибактериальной терапии зависит от этиологии заболевания. Если септический артрит был вызван стрептококками, менингококками или гемофильной палочкой, антибиотики применяются в течение 14 дней. Инфицирование суставов стафилококками или бактериями кишечной группы вынуждают увеличить сроки антибактериальной терапии до 21 дня [7].

Литература

1. Каль Л. Артропатии и болезни соединительной ткани. В кн.: Терапевтический справочник Вашингтонского университета (под ред. М. Вудли и А. Уэлан) Пер. с англ. М.: Практика, 1995: 602-635.
2. Goldenberg D.L. Septic artritis. Lancet 1998; 351: 197-202.
3. Агабабова Э.Р. Бактериальные (гнойные) артриты. В кн.: Ревматические болезни(под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука). М.: Медицина, 1997: 336-338.
4. Morgan DS, Fisher D, Merianos A, Currie BJ. An 18 year clinical review of septic arthritis from tropical Australia. Epidemiol Infect 1996; 117: 423-28.
5. Le Dantec L, Maury F, Flipo RM, et al. Peripheral pyogenic arthritis. A study of one hundred seventy-nine cases. Revue Rheum 1996; 63: 103-10.
6. Ryan MJ, Kavanaugh R, Wall PJ, Hazelman BL. Bacterial joint infections in England and Wales: analysis of bacterial isolates over a four year period. Br J Rheumatol 1997; 36: 370-73.
7. Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A., editors. The Sanford guide to antimicrobial therapy 1999. 29th ed. Hyde Park (VT): Antimicrobial Therapy, Inc.; 1999.
8. Kaandorp CJE, van Schaardenburg D, Krijnen P, Habbema JDF, van de Laae MAFJ. Risk factors for septic arthritis in patients with joint disease: a prospective study. Arthritis Rheum 1995; 38: 1819-25.
9. Корж А.А., Коваленко В.Н., Корж Н.А., Горидова Л.Д., Дедух Н.В., ЗупанецИ.А. и соавт. Диагностика и консервативное лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы. Кн.3. Артриты. Харьков: Основа, 1998: 3-67.
10. Oxford textbook of medicine (eds DJ Weatherall, JGG Ledingham, DA Warrell).Oxford, Melbourne, New York: Oxford University Press, 1988: vol.2.
11. Шубин С.В. Гонорея. В кн.: Ревматические болезни (под ред. В.А. Насоновой,Н.В. Бунчука). М.: Медицина, 1997: 338-340.
12. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия у детей: проблемы и задачи. Клин. антибиотикотер. 1999; 1 (1): 4-7.

"Клиническ