Заметки о второй конференция на тему “Клиническая антибиотикотерапия”

И.Г. Березняков (Харьковская медицинская академия последипломного образования)

5 октября 2000 г. в клубе Главного военного госпиталя Министерства обороны Украины (Киев, ул. Госпитальная, 18) состоялась вторая международная научно-практическая конференция на тему: “Клиническая антибиотикотерапия”. Конференция была организована Украинской ассоциацией за рациональное использование антибиотиков, редакцией журнала “Клиническая антибиотикотерапия” и ИЦ “Медпроминфо” при поддержке ряда ведущих отечественных и зарубежных фармацевтических компаний: ОАО “Киевмедпрепарат” (генеральный спонсор), “Сервье”, “Плива”, “MSD” и “Пфайзер”.

Впервые одноименная конференция состоялась в Киеве год назад и была приурочена к выходу в свет первого номера журнала “Клиническая антибиотикотерапия”. Ее несомненный успех побудил организаторов придать ей статус ежегодной.

Конференцию открыл начальник Главного военного госпиталя, заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наук М.П. Бойчак. Обращаясь с приветствием к собравшимся, переполнившим вместительное помещение клуба, М.П. Бойчак по-военному кратко охарактеризовал важность проблемы рационального использования антибиотиков в клинической практике, предупреждения распространения устойчивости бактерий к антибиотикам и задачи, стоящие перед Главным военным госпиталем по совершенствованию службы борьбы с инфекциями.

С докладом на тему: “Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей” выступил главный редактор журнала “Клиническая антибиотикотерапия”, президент Украинской ассоциации за рациональное использование антибиотиков профессор И.Г. Березняков (Харьковская медицинская академия последипломного образования). Основное внимание в выступлении было уделено вопросам профилактики и лечения цистита и пиелонефрита. Основные положения доклада можно суммировать следующим образом.

Лечение неосложненного цистита одной дозой антибактериального препарата уступает по эффективности более длительным курсам терапии. 3-дневные курсы лечения ко-тримоксазолом, норфлоксацином и ципрофлоксацином сопоставимы по эффективности с более длительными курсами терапии теми же препаратами, хотя сопровождаются повышением частоты рецидивов. Большинство бета-лактамов по эффективности уступают ко-тримоксазолу и фторхинолонам, что связывают с быстрым снижением концентрации бета-лактамов в моче и неспособностью бета-лактамов обеспечить эффективную эрадикацию (уничтожение) грамотрицательных бактерий из микрофлоры влагалища и толстой кишки, что может предрасполагать к рецидивам.

При острых циститах у пожилых женщин или вызванных S.saprophyticus целесообразно проводить более длительную терапию, например, в течение 7 дней. Другими противопоказаниями к проведению терапии острого цистита короткими (3-5 дней) курсами являются: беременность, острый цистит у мужчин, длительность сохранения симптомов более 7 дней, рецидив инфекции, использование противозачаточных диафрагм и спермицидов, сахарный диабет.

Эффективность 2-недельных курсов антибиотикотерапии у большинства женщин с неосложненным острым пиелонефритом сопоставима с результатами 6-недельных курсов терапии. Аминопенициллины, цефалоспорины I поколения, нитроксолин не рекомендуются для лечения пиелонефрита, так как резистентность E.coli (основного возбудителя заболевания) к этим препаратам превышает 20%. Тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофурантоин, нефторированные хинолоны также не рекомендуются, поскольку концентрации этих препаратов в крови или почечной ткани обычно ниже значений минимальных подавляющих концентраций (МПК) основных возбудителей заболевания.

При выявлении очагов воспаления и абсцессов при компьютерной (либо магнитно-резонансной) томографии необходимо продлить лечение до 4 – 6 – 8 недель. В качестве критерия продления терапии можно использовать концентрацию С-реактивного белка.

Средствами эмпирической терапия госпитальных инфекций мочевыводящих путей могут быть имипенем (тиенам), для которого характерны высокая противомикробная активность в отношении основных возбудителей и минимальный уровень устойчивости микробов; ципрофлоксацин (в случае чувствительности возбудителей), цефалоспорин III поколения (в отсутствие подозрения на выработку ESBL – бета-лактамаз расширенного спектра).

Следующее сообщение на тему: “Резистентность микробов к антибиотикам: взгляд на проблему на рубеже тысячелетий” сделал профессор С.В. Сидоренко (Государственный центр по антибиотикам, Москва, Россия). Глубокое по освещению проблемы, насыщенное фактами, блестящее по исполнению выступление очень непросто изложить в конспективном виде. Докладчик подчеркнул, что возникновение антибактериальной резистентности является неизбежным следствием использования антибиотиков в клинике, условием выживания различных видов микроорганизмов. Анализируя известные механизмы устойчивости бактерий к антибиотикам, профессор С.В. Сидоренко остановился на предполагаемой роли природных антибиотиков, вырабатываемых самими бактериями, в эволюции мира микробов. В частности, высказано предположение, что появление грамотрицательных микроорганизмов является следствием приобретения способности вырабатывать антибиотики некоторыми более древними грамположительными бактериями. Другой аспект связан с генетической общностью отдельных антибиотиков с механизмами устойчивости к ним. Так, есть основания полагать, что бета-лактамные антибиотики и бета-лактамазы (бактериальные ферменты, разрушающие эти антибиотики) имели общих предков.

Далее профессор С.В. Сидоренко охарактеризовал известные механизмы устойчивости бактерий к антибиотикам: выработку ферментов, разрушающих или инактивирующих антибиотики; модификацию мишеней действия для антибиотиков в бактериальной клетке; снижение проницаемости стенки бактерий для антибиотиков; активное удаление антибиотиков из бактериальных клеток с помощью мембранных насосов.

Автор подчеркнул, что распространение устойчивости микробов к антибиотикам связано не только с широким применением последних в медицине. К сожалению, антибиотики активно используются в животноводстве в качестве стимуляторов роста, а также в сельском хозяйстве. Целесообразность подобного применения антибиотиков во многих случаях оценивается весьма противоречиво, но одним из последствий такого использования антибиотиков является попадание устойчивых бактерий в организм человека через пищевую цепочку и передача механизмов резистентности представителям других видов и родов микроорганизмов.

Докладчик подчеркнул, что имеющиеся экспериментальные данные не позволяют говорить о полном восстановлении чувствительности бактерий к антибиотикам в случае сокращения использования тех классов медикаментов, устойчивость к которым приобрела клиническое значение. В то же время, человечество может примириться с появлением определенного уровня резистентности микроорганизмов к антибиотикам при условии, что цель применения антибактериальных средств – излечение больного – будет достигнута. В свою очередь, рациональное использование антибиотиков позволит поддерживать уровень резистентности на приемлемом с позиций клиницистов уровне.

С информацией о единственном на сегодняшний день на украинском рынке ингаляционном антибактериальном препарате биопарокс (фузафунгин) выступил представитель фармацевтической компании “Сервье” Р.Б. Гладкий. Удобство применения в сочетании с антимикробными и противовоспалительными свойствами и низким уровнем резистентности бактерий делают биопарокс перспективным средством лечения инфекций верхних и нижних дыхательных путей.

Разговор о роли микробиологической лаборатории в эффективной антибиотикотерапии инфекций разных локализаций продолжил доктор медицинских наук А.В. Шапиро (Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского, Киев). В своем докладе на тему: “Микробиологический контроль за рациональным применением антибиотиков при инфекционных осложнениях в соматической клинике” автор поделился результатами отечественных исследований резистентности основных возбудителей к различным антибиотикам на протяжении последних лет. Были представлены перечни антибиотиков, чувствительность к которым следует определять при выделении того или иного возбудителя из клинического материала. На продемонстрированных гистограммах были наглядно проиллюстрированы современные тенденции возрастания (и, наоборот, уменьшения) уровня резистентности в зависимости от применения антибиотиков разных классов в клинической практике.

В сателлитном симпозиуме, организованном генеральным спонсором конференции ОАО “Киевмедпрепарат”, прозвучало три доклада. С обстоятельным сообщением об опыте использования отечественного препарата амоксил-КМП в оториноларингологической клинике выступил профессор Ю.В. Митин (Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев). В присущем докладчику четком и лаконичном стиле была обоснована целесообразность использования амоксила-КМП (амоксициллин) в качестве средства первого выбора в антибактериальной терапии различных заболеваний ЛОР-органов. Теоретическая часть получила достойное подтверждение при анализе обширного клинического материала, основанного на результатах собственного использования амоксила-КМП.

С докладом “Цефтазидим в клинической практике” выступил профессор В.Б. Белобородов (Российская академия последипломного образования, Москва, Россия). Сообщив, что до последнего времени в странах СНГ не производились собственные цефалоспорины III поколения, автор высоко оценил усилия ОАО “Киевмедпрепарат” по налаживанию такого производства и выведению на рынок всех основных представителей этой весьма популярной и высокоэффективной группы медикаментов: цефтазидима, цефтриаксона, цефотаксима и цефоперазона. Далее в докладе была дана подробная характеристика цефтазидима – основного представителя подгруппы антипсевдомонадных цефалоспоринов III поколения. Анализ спектра действия, современных данных о чувствительности к цефтазидиму основных возбудителей внутрибольничных инфекций завершило обсуждение показаний к клиническому использованию этого антибиотика.

В докладе профессора И.Г. Березнякова (Харьков), посвященном цефоперазону, основное внимание было уделено демонстрации различий между этим антибиотиком и цефалоспоринами других поколений, а также между цефоперазоном и цефтазидимом. В частности, достоинствами цефоперазона являются меньшая стоимость по сравнению с цефтазидимом, отсутствие необходимости в коррекции дозы у больных с почечной недостаточностью (что обусловлено двойным – через печень и через почки – путем выведения цефоперазона), а также способность накапливаться в высоких концентрациях в желчных путях. Из всех цефалоспоринов III поколения цефоперазон и цефтриаксон создают наибольшие концентрации в желчных путях, однако, при клиническом использовании последнего в высоких дозах описаны случаи холестаза и псевдохолелитиаза.

В сообщении “Проблема нозокомиальных микозов (кандидозов) и обоснование антимикробной терапии послеоперационных инфекционных осложнений”, сделанном И.П. Ткачик (Институт нейрохирургии им. Акад. А.П. Ромоданова, Киев) внимание аудитории было привлечено к проблеме роста нозокомиальных микозов, доля которых во внутрибольничных инфекциях достигает 12%. Тяжесть состояния больных и высокая смертность обусловливают необходимость рациональной терапии и профилактики этого заболевания. Автор представила собственные данные о чувствительности грибов к различным антимикотическим средствам и сравнительную характеристику наиболее часто используемых медикаментов системного (дифлюкан, амфотерицин В) и местного (нистатин) действия. Хорошее проникновение дифлюкана (флуконазол) через гистогематические барьеры, высокая биодоступность, низкая токсичность, незначительная кумуляция, отсутствие ограничений применения по возрасту, высокая чувствительность основных возбудителей грибковой инфекции (в частности, представителей рода Candida), возможность проведения ступенчатой терапии (т.е. перевода больных с парентерального на пероральный прием антибиотика) позволяют рассматривать дифлюкан в качестве средства выбора для лечения и профилактики нозокомиальных микозов.

В сообщении “Актуальные аспекты патогенеза и лечения сепсиса”, сделанном профессором В.Б. Белобородовым (Москва), были глубоко и обстоятельно рассмотрены различные аспекты этого тяжелого заболевания. Изложение хотя бы основных положений доклада оказалось бы сопоставимым по объему с данной публикацией и в любом случае значительно бы уступало авторскому тексту. Заинтересованным читателям можно порекомендовать следить за выходом пятого номера “Клинической антибиотикотерапии” за этот год, в котором сообщение профессора В.Б. Белобородова будет опубликовано целиком.

Тема следующего доклада – “Современные принципы антибактериальной терапии внебольничных пневмоний” (авторы – М.П. Бойчак, С.С. Симонов, Главный военный госпиталь, Киев). В сообщении проанализированы опубликованные в 90-е гг. в разных странах мира рекомендации по диагностике и лечению внебольничных пневмоний и охарактеризован отечественный консенсус по данной проблеме, принятый на II съезде фтизиатров и пульмонологов Украины и легший в основу приказа Министерства здравоохранения Украины № 311 от 30 декабря 1999 г. Выступавший с докладом М.П. Бойчак поделился опытом организации помощи больным заболеваниями легких в условиях Главного военного госпиталя Министерства обороны Украины, привел результаты фармакоэкономических исследований по сравнению различных режимов антибактериальной терапии пневмоний. В частности, разовая доза пенициллина обходится дешевле разовой дозы других антибиотиков. Однако, если учитывать кратность применения пенициллина, стоимость расходных материалов, туда медперсонала, оказывается, что подобное лечение обходится государству и обществу дороже, чем терапия современными, на первый взгляд, более дорогими антибиотиками.

Научную программу конференции завершало выступление кандидата медицинских наук А.В. Жмуро (Институт терапии АМН Украины, Харьков) на тему: “Доказательная медицина и антибактериальная терапия”. Термин “evidence-based medicine” (доказательная медицина, либо медицина, основанная на доказательствах) в научный оборот ввели ученые МакМастерского университета (Канада) в самом начале 90-х гг. Клиническая практика, по мнению авторов, должна основываться на результатах тщательно спланированных и хорошо проконтролированных многоцентровых исследований, результаты которых снабжают врачей наиболее достоверной информацией об эффективности различных режимов терапии. В сообщении были охарактеризованы доказательства разного уровня, приведены примеры применения принципов доказательной медицины в области клинического использования антибиотиков.

Вторая международная конференция “Клиническая антибиотикотерапия” стала историей. Материалы конференции будут опубликованы в пятом номере одноименного журнала. В ближайших планах орг