МІКРОБІОЛОГІЧНИЙ КОНТРОЛЬ ЗА РАЦІОНАЛЬНИМ ЗАСТОСУВАННЯМ АНТИБІОТИКІВ ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ УСКЛАДНЕННЯХ, ЯКИ РОЗВИВАЮТЬСЯ ПРИ СОМАТИЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

А.В. Шапіро, О.В. Покас

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України

Ключові слова: гнійно-запальні захворювання, антибіотики, опортуністична мікрофлора, програма WHO-NET, профілі резистентності, антибіотикограма.

Стійкість мікроорганізмів до антибіотиків є важливою проблемою охорони здоров’я, особливо при госпітальних інфекціях. Мікроорганізми, резистентні до найбільш поширених антибактеріальних препаратів, виділяють скрізь у лікувальних закладах. За наявності резистентності збудників до антибіотиків інфекція може прогресувати у багатьох людей, спричиняючи навіть смерть.

Експертиза інфекційних хвороб є особливою проблемою, тому що існує велика кількість патогенів, ізольованих у лікарнях, які включають метициліностійкі S. aureus (MRSA), ентерококи, стійкі до дії ванкоміцину (VRE), Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Serratia marcescens, Salmonella enterica і т.д., резистентні до більшості антибіотиків. Ступінь антимікробної стійкості в розвинутих країнах, в яких більш поширено нераціональне застосування антибіотиків, невідомий [ 2, 3, 9, 10, 15, 16] .

Наявність полірезистентних мікроорганізмів створює проблему для медичних працівників, включаючи працівників лабораторії, стосовно ізоляції та ідентифікації цих збудників, тому епідеміологічний контроль забезпечити неможливо або він є неефективним, або пізнім і мікроорганізми стають ендемічними [ 5, 8] .

Антибіотики можна використовувати протягом багатьох років, перш ніж у якогось штаму бактерій може створитися ген резистентності до того чи іншого препарату. Подальші популяції цього штаму чи інші мікроорганізми, які отримали цей ген, можуть поширюватися через людей і тварин, яких лікують цими антибіотиками чи іншими препаратами, якщо ген резистентності до першого призначеного препарату виявляється зщепленим з генами резистентності до іншого лікарського засобу. Таким чином, в останні 60 років виникли і поширилися в бактеріальних екосистемах усього світу понад сто генів, які є різними за частотою зустрічання, шляхами поширення, що перейшли до патогенних штамів мікроорганізмів і перешкоджають лікуванню інфекції [ 6, 12] . Можливі відкладення розвитку резистентності при не такому частому використанні антибіотиків і запобігання поширенню генів резистентності після їх виникнення за допомогою дотримання правил гігієни, заходів інфекційного контролю і заборони застосування препаратів, які селекціонують гени резистентності у сприйнятливих популяціях [ 13] .

Що ж таке інфекційний контроль у широкому розумінні цього поняття? Це систематичний сбір, зіставлення та аналіз даних, що пов’язані з випадками нозокоміальних інфекцій серед хворих, подальше поширення зазначеної інформації серед адміністрації лікувального закладу для застосування ефективних заходів та ліквідації ендемічного вогнища інфекції.

Нагляд і контроль за антимікробною резистентністю потребує глобального підходу до вирішення цієї проблеми. Оскільки гени резистентності та стійкі штами мікроорганізмів поширюються між країнами, нагляд і контроль за антимікробною резистентністю потрібні на рівні тієї чи іншої країни. Проте найважливішим необхідно вважати нагляд і контроль за антимікробною стійкістю в кожному медичному закладі. Однією з причин важливості нагляду та контролю за антимікробною резистентністю на цьому рівні є точне визначення масштабу проблеми. Поширення генів резистентності та резистентних штамів по бактеріальних популяціях регіонів, у лікарні, в блоці інтенсивної терапії чи навіть у одного хворого може бути більш складним, ніж поширення штаму вірусу грипу в усьому світі. Більше того, причини поширення резистентних штамів настільки залежать від особливостей місцевої практики, що інтерпретація чи втручання зовні може ускладнити проблему. Інша причина важливості нагляду і контролю за антимікробною резистентністю на місцевому рівні полягає в тому, що загальнонаціональний нагляд практично повністю залежить від нагляду в лікувальних закладах. Національні чи регіональні референс-лабораторії можуть перевіряти окремі штами, що їх присилають з медичних центрів, а місцеві лабораторії, що обслуговують центри, забезпечують основну інформацію.

Існує два фактори, які можуть спричинити невдачі під час контролю за появою резистентних мікроорганізмів. По-перше, повна відсутність зв’язку між ідентифікованими в лабораторіях полірезистентними до антибіотиків патогенами та інфекційним контролем, який відповідає за попередження поширення таких мікроорганізмів. По-друге, отриманi данi можуть не вказувати шлях чи неспроможні бути використаними для проведення контролю і превентивних втручань. Тому інфекційний контроль потребує термінових заходів, спрямованих на запобігання подальшої появи штамів, стійких до дії антибіотиків, швидке поширення інформації про їх виявлення.

Нагляд за формуванням резистентності до антибіотиків проводили із застосуванням комп’ютерної програми WHO-NET, розробленої у співпраці Центру з нагляду за резистентністю до антибактеріальних засобів ВООЗ з Гарвардською вищою медичною школою (США) [ 14, 19] .

Київський НДІ епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського МОЗ України запрошено Американським міжнародним союзом охорони здоров’я для реалізації програми WHO-NET в Україні. Ця програма уніфіковує дані по кожній лабораторії, використовуючи один загальний код і формат файлів, є комп’ютерною системою звітності або здійснює за її допомогою трансляцію інформації. Це дозволяє кожному медичному центру аналізувати свої файли так, щоб допомагати відстежувати резистентність та керувати нею локально, а також уводити свої дані у файли інших центрів, які беруть участь у співробітництві у сфері національного чи загального нагляду за резистентністю. WHO-NET є програмним забезпеченням бази даних для обробки результатів мікробіологічних досліджень. Завдяки цій програмі створено місцеву базу даних і одержано фактичний матеріал, що його подано нижче.

Протягом 4 років у 830 обстежуваних хворих було ізольовано 1037 штамів мікроорганізмів 36 видів за допомогою диско-дифузійного тест-методу. Серед них переважали ентеробактерії — 211 (20,3%) штамів, золотистий стафілокок — 230 (22,2%) штамів, епідермальний стафілокок — 254 (24,5%) штами, ентерококи — 119 (11,5%) штамів, псевдомонади — 83 (8,0%) штами, стрептококи пневмонії та піогенні стрептококи — 62 (6,0%) штами (табл. 1).

Таблиця 1

Видовий склад мікроорганізмів, ізольованих у 830 обстежених (період з 1997 по 2000 р.)

Нами вивчено антибіотикограму штамів бактерій, які превалюють серед збудників опортуністичних інфекцій, а саме: золотистий та епідермальний стафілококи, ентеробактерії різних видів, псевдомонади з ацинетобактером, Haemophilus spp. та ентерококи. Проведений аналіз профілів резистентності цих мікроорганізмів дозволив виявити деякі закономірності.

Серед 230 штамів S. aureus тільки 29 виявилися чутливими до пеніциліну (12,6± 2,2%). Це свідчить насамперед про те, що переважна більшість представників цього виду залишається резистентною до пеніциліну за рахунок здатності продукувати b -лактамазу. Однак слід відзначити, що в попередні роки (1995—1996) нам не вдавалося виділити жодного штаму, який би зберіг чутливість до даного антибіотика [ 1] . Це дозволяє висловити припущення, що розширення спектра нових хіміопрепаратів на фармацевтичному ринку, механізм дії яких не пов’язаний з пригніченням стафілококової b -лактамази (аміноглікозиди, фторхінолони, макроліди та ін.), і скорочення використання в лікувальній практиці звичайного бензилпеніциліну призвели до збільшення циркуляції b -лактамазочутливих штамів золотистого стафілокока серед пацієнтів з гнійно-запальними захворюваннями. Підтвердженням цього є надзвичайно низька питома вага MRSA — тільки 4 (1,7± 0,8%) штами були стійкі до оксациліну. Більша частина антибіотиків, що їх звичайно застосовують при стафілококових інфекціях, чинила виражений інгібуючий вплив. Однак серед них домінуюче значення мав ванкоміцин. Резистентність до нього не було виявлено в жодного з 230 досліджених штамів (табл. 2)

Таблиця 2

Антибіотикограма S. aureus, ізольованих у пацієнтів з гнійно-запальними захворюваннями (загальна кількість ізолятів — 230)

Примітка. С — стійкі штами; ПС — помірно стійкі штами; Ч — чутливі штами.

Staphylococcus epidermidis найчастіше є збудником запальних захворювань сечостатевої системи та шкіри. Проти них у клініці застосовують ті самі антибіотики, що й проти S. aureus. Серед 254 ізолятів епідермального стафілокока, які досліджували стосовно чутливості до антибіотиків, отримані результати, що їх наведено в табл. 3. Майже до всіх антибіотиків S. epidermidis був стійкійшим, ніж S. aureus. Це стосується пеніцилінів, особливо оксациліну, до якого стійких штамів у S. epidermidis було в 7 разів більше, ніж у S. aureus. Майже такі самі дані виявлено під час визначення чутливості до макролідів, аміноглікозидів, фторхінолонів та рифампіцину. Тільки до двох груп антибіотиків S. epidermidis не втратили високої чутливості: до цефалоспоринів І покоління (цефалотин) і глікопептидів (ванкоміцин).

Таблиця 3

Антибіотикограма S. epidermidis, ізольованих у пацієнтів з

гнійно-запальними захворюваннями (загальна кількість ізолятів — 254)

Примітка. С — стійкі штами; ПС — помірно стійкі штами; Ч — чутливі штами.

Вивчено чутливість до антибіотиків у 192 штамів ентеробактерій, виділених при гнійно-запальних захворюваннях у ВІЛ-інфікованих, а також у хворих хірургічного профілю і при запальних процесах жовчовивідних шляхів та сечостатевої системи. Ентеробактерії включали ешерихії, клебсієли, ентеробактер, протей, морганели, цитробактер, провіденції та серрації. Багато штамів характеризувалися множинною стійкістю до лікарських засобів. Процентний вміст чутливих до антибіотиків штамів варіював у широкому діапазоні — від 36 до 98%. Найвищу інгібуючу дію чинили цефалоспорини ІІІ покоління (цефтазидим, цефотаксим), карбопенеми (іміпенем), аміноглікозиди (гентаміцин, тобраміцин, амікацин, нетилміцин), фторхінолони (ципрофлоксацин). Суттєво нижчою була чутливість до ампіциліну, триметоприму/сульфаметоксазолу, цефалотину, хлорамфеніколу, тетрацикліну (табл. 4). Основним об’єктивним критерієм для вибору антибіотиків при захворюваннях, спричинених умовно-патогенними ентеробактеріями, має бути антибіотикограма. Як орієнтовний засіб можуть бути використані цефалоспорини ІІІ покоління, аміноглікозиди ІІІ покоління, фторхінолони, а у разі генералізованої інфекції — іміпенем (чи меропенем).

Таблиця 4

Антибіотикограма ентеробактерій, ізольованих у пацієнтів з

гнійно-запальними захворюваннями (загальна кількість ізолятів — 192)

Примітка. С — стійкі штами; ПС — помірно стійкі штами; Ч — чутливі штами.

На підставі випробування 100 штамів псевдомонад та ацинетобактерів установлено, що для ефективного лікування захворювань, спричинених цими мікроорганізмами, може бути рекомендований обмежений набір антибіотиків. Це насамперед амікацин і цефтазидим. Інші представники аміноглікозидів, цефалоспоринів, напівсинтетичних пеніцилінів широкого спектра дії були менш ефективними (табл. 5). Антибіотиком резерву може бути іміпенем. Що стосується фторхінолонів, то за останні два роки чутливість псевдомонад до ципрофлоксацину знизилася на 5% (74,7 та 69,7%). Це підтверджує думку про те, що в мікроорганізмів може швидко формуватися стійкість до хінолонових препаратів. Ураховуючи велику популярність останнiх завдяки здатності утворювати в організмі високі концентрації при пероральному застосуванні, можна вважати, що ця стійкість у перспективі може збільшуватися.

Таблиця 5

Антибіотикограма псевдомонад та ацинетобактерів, ізольованих у пацієнтів з гнійно-запальними захворюваннями (загальна кількість ізолятів — 100)

Примітка. С — стійкі штами; ПС — помірно стійкі штами; Ч — чутливі штами.

Велику роль в етіології гнійного синуситу, середнього отиту, обструктивного бронхиту, пневмонії та менінгоенцефаліту відіграють представники роду Haemophilus, особливо вид Haemophilus influenzae. Враховуючи те, що ці мікроорганізми спроможні виробляти b -лактамазу, вони є великою загрозою для життя хворих. Це посилюється ще й тому, що в нашій країні серед практичних бактеріологів мало хто володіє методами мікробіологічної діагностики гемофільної інфекції.

Нами вивчено чутливість Haemophilus sрр. до тих 7 антибіотиків, які найчастіше застосовують для лікування запальних процесів, спричинених цими збудниками (табл. 6). Ще здавна звичайно антибіотиками вибору вважали ампіцилін і хлорамфенікол. У наших дослідженнях із 34 штамів Haemophilus sрр. тільки половина була чутливою до b -лактамного антибіотика ампіциліну (50± 8,6%). Хлорамфенікол, який не реагує на b -лактамази, був високоефективним стосовно палички інфлюенци. Але найефективнішим внаслідок дії на Haemophilus sрр. in vitro був представник макролідних антибіотиків останнього покоління (азалідів) — азитроміцин. Тому його слід вважати антибіотиком вибору при всіх інфекціях, спричинених Haemophilus sрр. за винятком менінгоенцефаліту. Це пояснюється тим, що азитроміцин застосовують тільки перорально і тільки 20% його надходить у кров і ще менше — в спинномозкову рiдину. Але при менінгоенцефаліті добре себе зарекомендував інший макролідний антибіотик спіраміцин, який вводять внутрішньовенно і він добре проникає через гематоенцефалічний бар’єр.

Майже 80% штамів Haemophilus sрр. (79,4± 6,9%) були чутливими до ципрофлоксацину. Це дає можливість користуватися цим антибіотиком та іншими фторхінолонами при захворюваннях гемофільної етіології.

Таблиця 6

Антибіотикограма H. haemolyticus та H. influenzae, ізольованих у пацієнтів з гнійно-запальними захворюваннями (загальна кількість ізолятів — 34)

Примітка. С — стійкі штами; ПС — помірно стійкі штами; Ч — чутливі штами.

Нарешті ми проаналізували чутливість до антибіотиків представників ще одного роду мікроорганізмів, стійких до b -лактамаз, а саме ентерококів (табл. 7). Кількість захворювань, спричинених ентерококами, останніми роками суттєво збільшилася. Це в основному запальні процеси сечостатевої і травної систем і інколи — менінгоенцефаліт.

Таблиця 7

Антибіотикограма ентерококів (E. avium, E. faecalis, E. faecium), ізольованих у пацієнтів з гнійно-запальними захворюваннями (загальна кількість ізолятів — 119)

Примітка. С — стійкі штами; ПС — помірно стійкі штами; Ч — чутливі штами.

Проведено дослідження антибіотиків, що їх застосовують проти ентерококів (119 штамів, які переважно представлені видом Enterococcus faecalis) (див. табл 1). Найефективнiшим виявився представник амінопеніцилінів ампіцилін, до якого були чутливими 88,1± 3% штамів ентерококів. Замість ампіциліну можна використовувати інший представник амінопеніцилінів амоксицилін. Якщо запальний процес локалізується не в травному тракті, а в інших органах та системах організму, то перевагу треба віддати амоксициліну, а не ампіциліну, тому що амоксицилін значно краще всмоктується і створює значно вищу концентрацію у вогнищі інфекції. Висока ефективність також була притаманна представнику нітрофуранових препаратів нітрофурантоїну, до якого чутливими були 72,6± 4,1% штаму. Хлорамфенікол виявився ефективним тільки у половини досліджених штамів ентерококів (52,9± 4,6%). До ванкоміцину, що його нині визнано у всьому світі антибіотиком вибору проти ентерококів, були чутливими тільки 40,5± 4,5% штаму. Але ці результати було отримано під час застосування диско-дифузійного методу. Штами, які рекомендує National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS), обов’язково треба перевіряти за допомогою Е-тесту. Проведене нами дослідження за допомогою Е-тесту з використанням ванкоміцинових смужок повністю підтвердило застереження NCCLS: у 14 штамів ентерококів, які були стійкими при визначенні чутливості до ванкоміцину за допомогою дисків, застосування Е-тесту показало, що 13 штамів виявилися чутливими, а 1 — помірно чутливим до цього антибіотика.

Дослідження профілів резистентності важливе для розуміння її епідеміології. Гени резистентності не розподілені випадково. Профіль резистентності являє собою фенотиповий еквівалент генів резистентності кожного з ізолятів. Деякі механізми резистентності опосередковані хромосомними механізмами і характерні для всіх представників даного виду, тоді як інші опосередковані плазмідами. Плазміда може містити тільки один ген резистентності, але наявність та роль плазмід — переносників множинних генів резистентності — стає більш важливою.

Збільшення стійкості мікроорганізмів до антибіотиків може бути викликане збільшенням частоти зустрічаємості існуючих генів резистентності чи виникненням нових механізмів.

Під час дослідження профілів резистентності різних бактеріальних ізолятів за період з 1997 по 1999 р. виявлено зміни чутливості як в бік зниження, так і в бік її підвищення у деяких мікроорганізмів.

Тенденція до зниження стійкості до пеніциліну в S. aureus простежувалася не тільки порівняно з 1995—1996 р., але й поступально в наступні чотири роки. Поступово збільшувалася кількість чутливих штамів з 2% у 1997 р. до 15% — у 1998 р., 18% — у 1999 р. і 15% — у 2000 р. Крім того, серед стійких ізолятів відбувалося зрушення в бік збільшення діаметра зон інгібування росту стафілококів до 30 мм, тобто до зони чутливості.

Така сама закономірність спостерігалася і з рівнем чутливості S. aureus до оксациліну: питома вага резистентних штамів з 4% у 1997 р. знизилася до 2% у 1998 р., у 1999 р. досягла нуля і цей рівень майже не змінився у 2000 р.

Інші “стосунки” склалися у стафілококів з макролідами, коли повільно, але впевнено відзначалося зростання кількості стійких ізолятів до еритроміцину: 1997 р. — R (стійкі штами) 4% , І (помірно стійкі штами) — 8%; 1998 p. — R=13%, I=13%; 1999 p. — R=14%, I=14%; 2000 р. — R=12%, I=17%.

Не тільки у стафілококів, але й у Streptococcus pyogenes підвищилася резистентність до макролідів: з 0% у 1997 р. до 16% — у 1998 р. Збільшилася також питома вага стійких ізолятів S. pyogenes до тетрацикліну: з 18% — у 1997 р. до 32% — у 1998 р. і 42% — у 2000 р.

Ця закономірність підтвердилася при зіставленні чутливості до еритроміцину і тетрацикліну всіх видів стрептококів, узятих разом: зниження чутливості до еритроміцину від 95% у 1997 р. до 82% у 1998 р. і до 81% у 2000 р., а до тетрацикліну — від 65% у 1997 р. і прогресивного зниження цього показника у 1998 р. до 44% і навіть до 24% — у 2000 р.

Особливу увагу привертає суттєве збільшення резистентних штамів пневмококів (S. pneumoniae) до пеніциліну: з 12% у 1997 р. до 38% — у 1998 р. Більшість чутливих ізолятів були виделені із спинномозкової рiдини хворих на менінгоенцефаліт.

Треба звернути увагу також на те, що нині для визначення чутливості пневмококів до пеніциліну користуються дисками з оксациліном, які містять 1 мкг препарату. Це значно підвищило точність методу та його дозволяючу спроможність. Між тим NCCLS рекомендує штами пневмококів, що виявилися стійкими до пеніциліну під час користування оксациліновими дисками, обов’язково перевіряти в Е-тесті з пеніциліновими смужками.

Дослідження антибіотикограм представників родини Enterobacteriaceae, за винятком тріби Klebsiella, не виявили суттєвої різниці у формуванні стійкості до 13 антибіотиків, тести на чутливість до яких проводили протягом 1997—2000 рр. Що стосується представників роду Klebsiella, а саме K. pneumoniae, а також роду Enterobacter (E. cloacae та E. aerogenes), то протягом чотирьох років закономірно відзначалося поступове зниження чутливості до хлорамфеніколу на 30%: з 85% у 1997 р. до 73% у 1998 р., 67% — у 1999 р. і 55% — у 2000 р.

Висновки

У 830 хворих на СНІД із гнійно-запальними ускладненнями, а також у пацієнтів хірургічного профілю з вторинними імунодефіцитами і соматичними захворюваннями було виділено 1037 штамів умовно-патогенних мікроорганізмів 36 видів. Серед них переважали стафілококи, ентеробактерії, ентерококи, піогенні стрептококи та пневмококи, синьогнійні псевдомонади з ацинетобактером і Haemophilus sрр.

Вивчення антибіотикограм ізольованих штамів за допомогою профілів резистентності згідно з програмою WHO-NET дозволило встановити деякі закономірності:

1) у золотистих стафілококів чітко простежується тенденція до підвищення питомої ваги чутливих штамів до пеніциліну (з 2% у 1997 р. до 18% — у 1999 р.) і оксациліну (з 96% у 1997 р. до 100% — у 1999 р.). Це можна пов’язати із зменшенням застосування пеніцилінотерапії в клінічних умовах за рахунок інших сучасних антибіотиків;

2) епідермальні стафілококи були більш стійкими майже до всіх антибіотиків на відміну від золотистих. Особливо це стосується оксациліну, до якого стійких штамів S. epidermidis було в 7 разів більше, ніж у S. aureus. Тільки до двох груп антибіотиків епідермальні стафілококи не втратили високої чутливості: цефалоспоринів І покоління і глікопептидів;

3) широке застосування нових представників антибіотиків класу макролідів завдяки перехресній резистентності між різними представниками цього класу призвело до зниження чутливості S. aureus до еритроміцину: з 88% у 1997 р. до 71% — у 2000 р.

4) підвищилася стійкість Streptococcus pyogenes до макролідів і тетрацикліну на 16 і 24% відповідно;

5) у ентеробактерій протягом 4 років відзначалося поступове зниження на 30% чутливості до хлорамфеніколу (з 85% у 1997 р. до 55% — у 2000 р.);

6) у інших ентеробактерій, псевдомонад і ентерококів за 4 роки суттєвої різниці в рівнях чутливості виявлено не було.

Література

1. Шапіро А.В. Актуальні проблеми клінічної мікробіології у неінфекційній клініці // Лаб. діагностика — 1997. — №1.— С. 51—60.

2. French GL, Shannon KP, Simmons N. Hospital outbreak of Klebsiella pneumoniae resistent to broad-spectrum cephalosporins and b -lactam-b -lactamase inhibitor combinations by hyperproduction of SHV5 b -lactamase. J Clin Microbiol 1996; 34: 358—363.

3. Go E, Urban C, Burns J, Kreiswirth B, Eisner W, Mariano N, Mosinka-Snipas K, Rahal J. Clinical and molecular epidemiology of Acinetobacter spp. Infections sensitive only to polymixin and sulbactam. Lancet 1994; 344: 1329—1332.

4. Jacoby G.A.,Medeiros A.A. More extended spectrum b -lactamases. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 1697—704.

5. Jonson DR, Love-Dixon MA, Brown WJ, Levine DP, Downes FP, Hall WN. Delayed detection of an increase in resistant Acinetobacter baumannii at a Detroit hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 394—398.

6. Leclercq R, Derlot E, Duval J, Courvalin P. Plfsmid-mediated resistance to vancomycin and teicoplanin in Enterococcus faecium. N Engl J. Med. 1988; 319: 157—61.

7. Lyon B.R., Skurry R. Antimicrobial resistance of Staphylococcus aureus: genetic basis. Microbiol. Rev. 1987; 51: 88—134.

8. Meyer KS,Urban C, Eagan JA, Berger BJ, Rahal JJ. Nosocomial outbreak of Klebsiella spp. Jnfection resistant to late-generation cephalosporins. Ann Intern Med 1993; 119: 353—358.

9. Morosini MI, Canton R, Martinez-Beltran J, Negri MC, Perez-Diaz JC, Baquero F, Blazquez J. New extended-spectrum TEM-type b -lactamase from Salmonella enterica isolated in a nosocomial outbreak. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 458—461.

10. Neuwirth C, Siebor E, Pechinot A, Kazmierczak A. Outrbreak of TEM-24-producing Enterobacter aerogenes in an intensive care unit and dissemination of the extended- spectrum b -lactamase to other members of the family enterobacteriaceae. J Clin Microbiol 1996; 34: 76—79.

11. O’Brien TF, Pilar Pla M, Mayer KH, et al. Intercontinental spread of a new antibiotic resistance gene on an epidemic plasmid. Science 1985; 230: 87—8.

12. O’Brien T.F., Members Task Force 2. Resistance of bacteria to antibacterial agents: report of Task Force 2. Rev Infect Dis 1987; 9 (suppl 3): S 244—60.

13. O’Brien T.F. The global epidemic nature of antimicrobial resistance and the need to monitor and manade it locally. Clinical Infections Diseases 1997; 24 (Suppl1): S 2—8.

14. O’Brien T.F., Stellyng J.M. WHONET: an information system for monitoring antimicrobial resistance. Emerging Infections Diseases 1995; 1: 66.

15. Pagani L, Luzzaro F, Ronza P, Rossi A, Micheletti P, Porta F, Romero E. Outbreak of extended- spectrum b -lactamase producing Serratia marcescens in an intensive care unit. FEMS Immunology & Medical Microbiology 1994; 10: 39—46.

16. Richard P, Lt Floch R, Chamoux C, Pannier M, Espaze T, Richet H.Pseudomonnas aeruginosa outbreak in a burn unit: role of antimicrobials in the emergence of multiply resistant strains. J Infect Dis 1994; 170: 377—383.

17. Sadowski P.L., Peterson B.C., Gerding D.N., Cleary P.P. Physical characterization of the R plasmids obtained during an outbreak of nosocomial Klebsiella pneumoniae infection. Antimicrob Agents Chemother 1979; 15: 616—24.

18. Shaw W.V. Bacterial Resistance to chloramphenicol. BR. Med. Bull.1984; 40: 36—41.

19. Stellyng J.M, O’Brien T.F.Surveillance of antimicrobial resistance: the WHONET program. Clinical Infections Diseases 1997; 24 (Suppl 1): S 157—68.